Ejercicio 2019

ANEXO S.0 - SOLICITUD DE SUBVENCIÓN

MODELO DE SOLICITUD DE SUBVENCIÓN DESTINADA A ENTIDADES SIN ÁNIMO DE LUCRO PARA LA REALIZACIÓN  DE ACTIVIDADES EN MATERIA DE IGUALDAD E DIVERSIDAD 2019 

DATOS DE LA ENTIDADE SOLICITANTE:
Denominación o razón social:  
CIF:                                                    Domicilio social: 
Localidad:                                        Provincia:                                 Cód. Postal:
Tlfno:                                                Fax:                                            Correo-e (1):
Nº Inscrip. REMAC (2):                                                     Nº Inscrip. RUEPSS (3):
Dirección WEB:
(1) Dirección de correo electrónico (correo-e) de la entidad solicitante para comunicaciones de trámite y requerimiento de documentación. 
(2) Registro Municipal de Asociaciones del Ayuntamiento de A Coruña (REMAC).
(3) Registro Único de Entidades prestadoras de Servicios Sociales de la Xunta de Galicia (RUEPSS)	
DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:	
Nombre y apellidos:                                                   DNI/NIF:
En calidade de (cargo directivo):                                                               Tlf. Móvil:	
DATOS DE LA PERSONA DE CONTACTO PARA TRÁMITES ADMINISTRATIVOS (4):
Nombre y apellidos:                                                   DNI/NIF:
En calidad de:                                                     Tlf. Móvil:
(4) Cubrir sólo en caso de que la persona de contacto sea distinta de la persona representante legal anterior.	

A CONSIGNAR SÓLO EN CASO DE AGRUPACIONES DE PERSOAS FÍSICAS O JURÍDICAS SIN PERSONALIDAD:
Miembros:
Compromisos de ejecución asumidos por cada persona miembro de la agrupación:  
Importe de la subvención para aplicar por cada una de ellas:  
Representante de la agrupación:
Nombre y apellidos:                                                           DNI/NIF:	

(*) De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (en adelante LOPDCP), se informa de que los datos declarados en este formulario de solicitud y sus anexos pasarán a formar parte de un fichero, cuyo responsable de tratamiento es el Ayuntamiento de A Coruña, y cuya finalidad y uso previstos serán los siguientes: realizar la automatización del Procedimiento Administrativo Común. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos personales registrados en este fichero se podrán ejercer ante el Registro General del Ayuntamiento de A Coruña (Pza. de María Pita, nº 1, 15001, A Coruña), en los términos establecidos en los artículos 15, 16 y 17 de la LOPDCP.

Vistas la Ordenanza General de Subvenciones del Área de Bienestar del Ayuntamiento de A Coruña y la convocatoria que se indica a continuación:

Convocatoria de referencia: Subvenciones para la realización de actividades de interés social en materia de igualdad y diversidad, ejercicio 2019.	Publicada en Boletín Oficial de la Provincia:
Número:
Fecha:	

SOLICITA:

Que sean admitidas a trámite las solicitudes de subvención para la/s actividad/es, proyecto/s o actuación/es cuya denominación e importes, y por el orden de preferencia, se indican a continuación:

•	Línea 1: Fortalecimiento y empoderamiento movimiento asociativo:	
Importe Presupuesto:                                     €	Importe solicitado:                                             €	
•	Línea 2: 
Fomento de actividades de prevención de las violencias machistas en sentido amplio, así como actividades garantes del prinicipio de la igualdad en la diversidad 	
Importe Presupuesto:                                    €	Importe solicitado:                                             €	
*Programa 2.1: Fomento de actitudes favorables a la igualdad de género y a la erradicación de violencias machistas en sentido amplio cara a mujeres y/o menores.	
 Importe Presupuesto:                      €	Importe solicitado:                                              €	
Importe Presupuesto:                      €	Importe solicitado:                                              €	
*Programa 2.2: Promoción activa y defensa de los derechos de personas  LGTBQI, así como repulsa de comportamientos basados en el odio a lo no-cisheteronormativo.	
               Importe Presupuesto:                                    €	Importe solicitado:                                              €	
               Importe Presupuesto:                                    €	Importe solicitado:                                              €	

(añadir todas las líneas que se consideren necesarias en función del número de actividades/proyectos)

DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA a esta solicitud: 
Toda la documentación apuntada en este apartado tiene carácter OBLIGATORIO.
Marque con una [X] la documentación que se presente en el formato que se indica oumediante la cumplimentación obligatoria do anexo indicado en cada apartado. 

A) DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA en relación con las ACTIVIDADES/PROYECTOS (5)
 
•	Memoria de lass actividade/es ou proyecto/s, objeto de la solicitud de subvención, según modelo Anexo S.1.
(Si se desea, puede ampliarse adjuntando información complementaria) 
•	Presupuesto de ingresos y gastos de cada una de la/s actividad/es o proyecto/s con expresión de la financiación prevista, según modelo Anexo S.2.
•	Certificación relativa a las subvenciones solicitadas, concedidas o percibidas para la misma actividad, según modelo Anexo S.3.
•	Declaración de la previsión de contratación con persoas o entidades vinculadas con la entidad o agrupación solicitante, según modelo Anexo S.4. 
(5) Deberán presentarse y adjuntarse una memoria, un presupuesto, una certificación y una unha declaración por cada una de la/s actividad/es, programa/s, proxecto/s o actuación/es, objeto de la  solicitud de subvención.

B) DOCUMENTACIÓN GENÉRICA en relación con la ENTIDAD:
 
•	Estatutos vigentes por los que se rige la entidad solicitante (fotocopia cotejada).
•	Estatutos de las entidades que participen en red en la ejecuión del proyecto/actividad/actuación para la que se solicita la subvención
•	Certificación acreditativa de los cargos representativos, finalidad y del domicilio social, según modelo Anexo S.5.
•	Código de identificación fiscal (CIF) de la entidad (fotocopia cotejada) o número de identificación fiscal (NIF) de las personas físicas que integren las agrupacióones (fotocopia cotejada).
•	Certificación de los datos bancarios de la entidad solicitante (original expedido por la entidad bancaria). Indicar el número de cuenta bancaria de la que es titular la entidad:

Número de cuenta bancaria de laa entidad / agrupación	
En formato IBAN (24 dígitos):	

•	Declaración, en el caso de que proceda, de que la documentación genérica relativa a la entidad, ya consta en el Ayuntamiento de A Coruña, y no sufrió modificación o ha transcurrido el plazo de su validez (5 años desde la finalización del procedimiento al que corresponda), según modelo Anexo S.6.
•	Certificaciones expedidas por las respectivas administraciones públicas o organismos acreditativos de encontrarse la entidad a corriente en el pago de las obligaciones tributarias con el Estado e con el Ajuntamiento de A Coruña, e al corriente en sus obligaciones frente a la Seguridad Social.
•	Identificación del DNI / NIF del representante legal de la entidad (fotocopia cotejada).

Así mismo,  DECLARA  bajo  mi responsabilidad:

•	Que no está incurso/la en ninguna de las prohibiciones que para ser beneficiario se establecen en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones y en el 5 de la Ordenanza General de Subvenciones del área de Bienestar del Ayuntamiento de A Coruña.

•	Que son ciertos todos los datos que constan en la solicitud, así como en la documentación adjunta y que la entidad solicitante está válidamente constituida; tiene objetivos y finalidades coincidentes con el objeto de la subvención, de acuerdo con sus estatutos; carece de fines de lucro en el desarrollo de su actividad; tiene sed social o delegación en el término municipal de A Coruña; no tiene pendiente de justificar ninguna subvención concedida por el Ayuntamiento de A Coruña y está al corriente en las obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social.

•	Que esta entidad arriba indicada se compromete, en caso de presentar reformulación, a mantener el importe de la cofinanciación o, en su caso, el porcentaje de cofinanciación que constara en el presupuesto inicial de la/s actividad/es o proyecto/s subvencionados por la convocatoria específica de referencia. 

•	Que se compromete a presentar la justificación de las subvenciones concedidas, en el plazo de un mes desde la data de finalización de la/s actividad/es o proyecto/s objeto de subvención. En caso contrario, procederá al reintegro de la cantidad concedida en el plazo otorgado a requerimiento del Ayuntamiento de A Coruña, y la reintegrar aquellas cantidades correspondientes a la actividad no realizada respeto al presupuesto inicial presentado, a lo que está vinculada la cuantía de la subvención concedida.

•	Que se compromete a mantener en la justificación el porcentaje de cofinanciación de la solicitud

•	Que la entidad se compromete, en caso de indicarlo así en la memoria da actividad/proyecto, a utilizar la lengua gallega en su realización y difusión

•	Que para la ejecución de la/s actividad/es o proyecto/s, objeto de esta solicitud de subvención, se prevé, en su caso, contratar con determinadas personas o entidades vinculadas con la entidad solicitante por encontrarse en alguna de las circunstancias previstas en el artículo 68.2 del Real Decreto 887/2006, de 21 de julio, por lo que se aprueba el Reglamento de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones (Anexo S.4.)

•	Que  en  el  ejercicio  de su    actividad no  ha  sido  sancionada  ni  condenada  por  resolución  administrativa  o  por  resolución  judicial  firme  por  haber  incurrido  en    discriminación    en  los  términos  previstos  en   la Ley  Orgánica  3/2007,  de 22    de marzo,    para  la  Igualdad  efectiva  de mujeres    y  hombres,  en    la Ley  Orgánica  1/2004,  de 28    de diciembre,    de medidas    de protección    integral  contra  la  violencia  de género,    así como    en  el  Decreto  Legislativo  2/2015,  de 12    de febrero,    por  el  que  se  aprueba  el  texto  refundido  de las    disposiciones  legales  de     la Comunidad   Autónoma en  materia  de Igualdad..  

•	Que en el ejercicio de su actividad usa un lenguaje no sexista, una comunicación incluisiva y no emplea la imagen de las mujeres como reclamo y con connotaciones de tipo sexual o denigratorio.

•	Que  todas las  personas  de la  entidad  (incluido  el  personal    voluntario y contratado    al  efecto),  que  trabajen  en  actividades  que   impliquen   contacto  habitual  con  menores,  acreditan  que  no han sido  condenados  por  sentencia  firme  por  algún  delito  contra  la  libertad  e  indemnidad sexual,  que  incluye  la agresión    y abuso    sexual,  acoso  sexual,  exhibicionismo  y provocación    sexual,  prostitución  y explotación    sexual  y corrupción    de menores,    así como    por  trata  de seres    humanos  y cuentan  con la  correspondiente  certificación  negativa  expedida  por el  Registro  Central  de Delincuentes    Sexuales  (artículo  13.5.  de la  Ley  26/2015,  de 28    de julio, que  modifica  la Ley  Orgánica  1/1996,  de 15  de enero, de protección jurídica  del  Menor y artículo 8.4 de la Ley 45/2015, de 14 de octubre, de Voluntariado).  

Finalmente, AUTORIZO al Ayuntamiento de A Coruña, a través del Servicio competente en la Concejalía de Igualdad y Diversidad, para que pueda: 

•	Comprobar por los medios que estime oportunos, los datos de carácter fiscal que obren en las bases o ficheros de datos del Ayuntamiento de A Coruña.

•	Obtener de forma directa los certificados acreditativos de que la solicitante está al corriente de sus obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social, que deban emitir la Agencia Estatal de Administración Tributaria (AEAT), la Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS), la Agencia Tributaria de Galicia y/o con el propio Ayuntamiento de A Coruña, con la finalidad de realizar la tramitación, el reconocimiento, seguimiento y control de esta solicitud.

Lugar y fecha:

En                          a                   de 		de 20...
Firma del/de la representante:

El/aa Presidente/a y/o Representante de la entidad,	[Sello de la entidad]
o agrupación solicitante

Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:						                [Indicar nombre y apellidos y DNI/NIF]

Ejercicio 2019 				ANEXO S.1 – MEMORIA DESCRIPTIVA DEL PROYECTO / ACTIVIDAD

Entidad: _____________________________________________, con CIF: _______________________

MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA ACTIVIDAD/PROYECTO OBJETO DE SUBVENCIÓN
Nota: Se Debe presentar un Anexo 1 por cada actividad/proyecto solicitada/o	
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:	
Denominación o razón social:
CIF:                                 Domicilio social: 
Localidad:                                 Provincia:                                Cód. Postal:
Tlfno:                                                    Fax:                                Correo-electrónico:
Dirección WEB:	
DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DA ENTIDADE SOLICITANTE:	
Nombre y apellidos:                                                                                               DNI/NIF:
En calidad de /o cargo directivo:                                                                           Tlf. Móvil:	

ACTIVIDAD/PROYECTO OBJETO DE SUBVENCIÓN (Denominación/Título)

•	LÍNEA 1                                                                                                                  (Marcar con una [X])
•	LÍNEA 2.  PROGRAMAS: 
•	2.1. IGUALDAD DE GÉNERO Y VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES 
•	2.2. CIUDADANÍA INCLUSIVA
•	2.3. LGTBQI	
1.DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD(ES), PROYECTO, ACTUACIONES (Indicar las actuaciones y actividades a desarrollar, mecanismos de acceso y permanencia en las mismas, duración y epecificación de fechas por días y meses o, en su caso, fechas aproximadas, especificación del lugar de desarrollo y número estimado de personas participantes, frecuencia de las actuaciones –diaria, semanal, ocasional- y demás datos de interés). SE PUEDE ADJUNTAR DOSSIER EXPLICATIVO DE TODOS LOS REQUISITOS SEÑALADOS.

	
2. ACTIVIDAD/PROYECTO EN RED CON OTRAS ENTIDADES                              (Marcar con una [X])
•	NO
•	SI        En este último caso señalar cuáles:

Nombre de la entidad:
Fecha de constitución:
Domicilio social:
Representante legal de la entidad
Nombre y apellidos:                                                 DNI/NIF:                               TLF. Móvil:
En calidad de (cargo directivo):
Nombre de la entidad:
Fecha de constitución:
Domicilio social:
Representante legal de la entidad
Nombre y apellidos:                                                 DNI/NIF:                               TLF. Móvil:
En calidad de (cargo directivo):	
 3. JUSTIFICACIÓN DE LA NECESIDAD DE LAS ACTIVIDADES O ACTUACIONES PROGRAMADAS DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS OBJETIVOS QUE PERSIGUEN LAS LÍNEAS DE SUBVENCIÓN

	
4. OBJETIVOS Y CARÁCTER INNOVADOR DE LAS ACTUACIONES DESDE UNA PERSPECTIVA DE GÉNERO

	
5. PERFIL DE LAS PERSONAS BENEFICIARIAS 

6. CONTINUIDAD EN EL TIEMPO DE LA ACTIVIDAD/PROYECTO 
•	NUEVA . Indicar si continuará en el tiempo: meses, año(s)___________________
•	REALIZADA EN AÑOS ANTERIORES: Indicar los años:__________________________	
7. CONSIDERACIÓN DE LA INTERSECCIONALIDAD EN LA DIVERSIDAD:

	
8. INDICADORES DE ACTIVIDAD Y EVALUACIÓN

	
9. RESULTADOS ESPERADOS

	
10. PERSONAL QUE VA A REALIZAR LA ACTIVIDAD/PROYECTO. 
•	MONITOR/A o equivalente.                                     (si es el caso, marcar con una [X])
•	DIPLOMADA/O o equivalente.
•	LICENCIADA/O o equivalente.
•	VOLUNTARIA/O, en calidad  de ______________________________________________________
•	PERSONAL DE LA ENTIDAD, en calidad de ____________________________________________.	
•	OTROS: _________________________________________________________________________
SEÑALAR EN CADA CASO TIPOLOGÍA DEL PERSONAL (PROPIO O PROFESIONAL EXTERNO)

11. MEDIOS MATERIALES QUE SE VAN A UTILIZAR PARA EL DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD/PROYECTO (5)

(5) Se incluirán en este apartado las medidas de difusión que aseguren el cumplimiento de lo estalbecido en la Base 17 k) de la convocatoria	
12. GASTOS TOTALES DERIVADOS DE LA ACTIVIDAD: 
Indicar el coste cifrado en euros (6):  …………………………….. €
(6) Se deberá tener en cuenta el importe total de gastos del Presupuesto, según el Anexo S.2. 	
13. INGRESOS DE LA ENTIDAD DERIVADOS DE LA ACTIVIDAD: (cuotas, presupuesto propio, ...)
Indicar el coste cifrado en euros (7):   …………………………….. €
(7) Se deberá tener en cuenta el detalle e importe de ingresos del Presupuesto, según el Anexo S.2. 	
14. OTRAS SUBVENCIONES: Indicar su origen y cuantía en euros (8):
- Diputación Provincial de A Coruña:
- Xunta de Galicia:
- Otras AA.PP.:
(8) Estas subvenciones debenán tener en cuenta el detalle de la información y cuantías del Anexo S.3.	
15. CUANTÍA SOLICITADA PARA SUBVENCIONAR POR ESTA ADMINISTRACIÓN MUNICIPAL:
Indicar la cuantía en euros:   ………………………… €	

En relación con la actividad o proyecto al que se refiere la presente memoria descriptiva, 

•	La entidad / agrupación solicitante se compromete al empleo de la lengua gallega en la realización de la actividad o proyecto al que se refiere esta memoria.
Aviso: de NO marcarse esta casilla, non se valorará este criterio.        (Marcar con una [X] si procede)

DECLARA:
Que la entidad/agrupación solicitante 

•	Cuenta con las autorizaciones o acreditaciones requeridas legalmente para la apertura y/o funcionamiento del centro, la prestación del servicio y/o programa, o la realización de la actividad o actuación, a la que se refiere esta memoria.
•	Cumple con los requisitos esigidos en la Base 8 para obtener la condición de beneficairia.
Lugar y fecha:

En ,                     a                       de                                    de 20...

Firma del/de la representante:

El/la Representante de la entidad / agrupación solicitante,	[Sello de la entidad]
Fdo. D./Dª:DNI/NIF:					    	[Indicar nome y apellidos y DNI/NIF]

												ANEXO S.2 – PRESUPUESTO DE INGRESOS Y GASTOS PREVISTOS
Exercicio 2019												          DE LA ACTIVIDAD / PROYECTO
Entidad: __________________________________________________________________________________________________ , con CIF: _________________
Actividad/Proyecto___________________________________________________________________________________________________________________
Ingresos	Importe en euros	Gastos [Detallar lo más posible]	Importe en euros	
Cuotas personas socias (Línea 1)		 Línea 1 (Base 7.1.1.A). Gastos de la entidad relativos a:
-	Funcionamiento y/o mantenimiento (luz, agua, tlf, alquiler…)
-	Actividades asociativas no imputables a actividades concretas
-	Admón. General, material fungible, divulgación…
-	Personal administrativo
-	Comunicación, reparaciones y mantenimiento informático y web
-	Pequeñas reparaciones
-	Asesoramiento jurídico, fiscal, laboral, contable y/o financiero
-	Notaría, registros o servicios periciales
-	Otros		
		LÍNEA 2 (Base 7.1.1.B)
		
Cuotas propias de la actividad/proyecto (Línea 2)
Matrícula:
Mensualidades:		Personal:
Nóminas :
Seguridad Social:
Subtotal:	

[                                     ]	
Subvenciones destinadas  la actividad:
(obtenidas o en trámite, salvo la solicitada al Ayuntamiento)
- Diputación Provincial de A Coruña:
- Xunta de Galicia:
- Otras:		Gastos de profesionales:
Subtotal:	

[                                     ]	
Otros ingresos:		Materiales y otros gastos generales SI imputables directamente a la actividad:  

Subtotal:	

[                                     ]	
Aportación propia (Ver Base 5.1. Ratio mínimo: 5%)                     
Porcentaje de aportación de la entidad sobre el total del Presupuesto presentado

•	La entidad se compromete a asumir responsablemente el importe de la aportación propia para valoración del criterio indicado en la Base 13.1.1.c) de la convocatoria.
NOTA: De no marcarse esta casilla, no se valorará este criterio	
%	Outros gastos generales NO imputables directamente a la actividad:
(Ver límites de los gastos indirectos en la Base 7.4 b) de la convocatoria: Dos opciones: 1) Hasta el 20 % del presupuesto de esta actividad acreditado con justificantes; 2) Hasta el 10% del importe del gasto ejecutado sin necesidade de justificación)                                         
Subtotal:	

[                                     ]	
(A) TOTAL INGRESOS : 		(B) TOTAL GASTOS : 		
DÉFICIT DE LA ACTIVIDAD (B) – (A): (1) [                            ] €. (1)
 [1 ] Indicar la cuantía resultante de la diferencia entre el total de Gastos y el total de Ingresos.

Diligencia: Se hace constar que este balance es fiel reflejo de los datos que figuran en la contabilidad de la entidad solicitante.

Lugar y feha:
En ,                      a                          de                  de 20...

Firmantes:									
Vº*Bº

El/La SECRETARIO/A,								El/La PRESIDENTE/A,					[Sello de la Entidad]

Fdo. D./Dª:									Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:										DNI/NIF:					[Indicar nombre y apellidos y DNI/NIF]

Subvenciones Igualdade e Diversidade						ANEXO S.7 – MEMORIA DE ACTIVIDADES REALIZADAS CON ANTERIORIDAD
Ejercicio 2019												          
Entidad: __________________________________________________________________________________________________ , con CIF: _________________
 
DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:	
Nombre y apellidos:                                                                                                                                                  DNI/NIF:
En calidad de /o cargo directivo:                                                                                                                            Tlf. Móbil:	

DECLARA que las actividades realizadas por la beneficiaria en el curso de los tres últimos años, en los ámbitos de las dos líneas objeto de esta convocatoria señalados en la Base 2 de la misma, fueron las siguientes:

AÑO	IDENTIFICACIÓN ACTIVIDAD	TIPO DE ACTIVIDAD (*)	LUGAR DE REALIZACIÓN	FECHAS DE REALIZACIÓN
(INICIAL Y FINAL)	Nº HORAS	Nº PARTICIPANTES	DESCRIPCIÓN DEL CONTENIDO
(objetivos, contenidos impartidos, otros datos de interés)	
						MUJERES	HOMBRES		

							

	

							

	

(*) 1.- Campañas de difusión y sensibilización; 2.- Actividades de información, orientación y /o asesoramiento; 3.- Actividades culturales, educativas, artísticas o de ocio; 4.- Actividades de formación.

FIRMA DE LA PERSONA REPRESENTANTE						LUGAR Y FECHA						SELLO DE LA ENTIDAD
Subvenciones Igualdad y Diversidad	ANEXO S.3 – CERTIFICACIÓN DE SUBVENCIONES SOLICITADAS O 
Ejercicio 2019					CONCEDIDAS PARA LA MISMA FINALIDAD Y ACTIVIDAD

DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Denominación o razón social:
CIF:                          Domicilio social: 
Localidad:                               Provincia:                    Cód. Postal:	
DATOS DEL/DE LA SECRETARIO/A DE LA ENTIDAD:	
Nombre y apellidos:                                                  DNI/NIF:	
En calidad de SECRETARIO/A de la entidad que se indica y en relación con la convocatoria específica para la concesión de subvenciones destinadas la actividades de interés social desarrolladas por entidades sociales sin ánimo de lucro durante el año 2019;

CERTIFICA:
Que en relación con otras ayudas o subvenciones concedidas o solicitadas y/o percibidas e ingresos obtenidos y/o previstos para el desarrollo de los proyectos / actividades subvencionables solicitadas por esta entidad para esta convocatoria, cuyos datos se indican en el cuadro siguiente, y procedentes de las distintas administraciones públicas o de otros entes públicos o privados, nacionales o internacionales, además de las reguladas en esta convocatoria, son las siguientes: (marque con uno [X] lo que proceda)
•	Ninguna otra ayuda o subvención y/o ingreso.
•	Otras ayudas o subvenciones o ingresos y/o previstos:

Actividad / Proyecto ,
objeto de la solicitud de subvención	Importe (*)
Ayuda o subvención	S/C/P
(1)	Administración o entidade pública concedente y normativa reguladora (2)	Ingresos (*)  Aportaciones  Participantes	
1:					
2:					
3:					

(*) Importes en euros.
(1) Indíquese  lo que corresponda: [S] Solicitada, [C] Concedida o [P] Percibida
(2) Indicar la fecha de publicación de la normativa reguladora d e la subvención en diario o boletín oficial. 

E se compromete a comunicar aquellas concedidas y/o percibidas con fecha posterior a la presentación de esta solicitud.
Y para que conste e produzca los efectos consecuentes, expide la presente certificación en el lugar y fecha que se indican a continuación. 

Lugar y  fecha:
En                          a 		de                      		de 20...
Firmantes:					Vº*Bº
EL/LA SECRETARIO/A,				EL/LA PRESIDENTE/A,		[Sello de la entidad]

Firmado D./Dª:					Firmado D./Dª:
DNI/NIF:				               DNI/NIF                                    

Subvenciones Igualdad y Diversidad	              ANEXO S.4 – DECLARACIÓN SOBRE CONTRATACIÓN DE
Ejercicio  2019				                                      PERSONAS O ENTIDADES VINCULADAS

DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Denominación o razón social:
CIF:                              Domicilio social: 
Localidad:                             Provincia:                    Cód. Postal:	
DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDADE 	
Nombre y apellidos:                                                                                              DNI/*NIF:	

En relación con la convocatoria específica para la concesión de subvenciones a entidades para la promoción de la igualdad de género e inclusión social atendiendo a las diversidades existentes y la prevención de las violencias machistas sen ánimo de lucro durante o ano 2019;

DECLARA:
Que para la ejecución de la actividad / proyecto  objeto de esta solicitud de subvención y que se indica a continuación:

DATOS DE LA ACTIVIDAD / PROYECTO:	
Denominación o identificación de la actividad / proyecto:
	
PERÍODO Y/O FECHAS DE DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD / PROYECTO:	
Período:

Fechas:

Se prevé contratar con personas o entidades VINCULADAS CON La ENTIDAD o AGRUPACIÓN SOLICITANTE por encontrarse en alguna de las circunstancias previstas en el artículo 68.2 del Real Decreto 887/2006, de 21 de julio, por lo que se aprueba el Reglamento de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, y que abajo se indican:
•	Cónyuge, o persona ligada por una relación similar, o parentesco consanguíneo o de afinidad hasta 4º grado.
•	Personas físicas y jurídicas que tengan una relación laboral retribuida mediante pagos periódicos.
•	Estar asociado con la solicitante o formar parte de la misma sociedad de la que forma parte la solicitante, o los socios mayoritarios, consejeros, administradores de esa sociedad y parientes hasta el 4º grado.
•	Sociedad que forma parte del mismo grupo que la solicitante.
•	Administrador o similar de la entidad solicitante. Se incluyen sus parientes hasta el límite señalado en el primero supuesto.
•	Personas o entidades que tengan derecho por cualquiera motivo a más del 50% de los beneficios que puede obtener el solicitante de la subvención.

•	En el caso de NO marcar ninguno de los apartados anteriores se debe de entender que la actividad / proyecto se ejecutará sin incurrir en ninguna relación jurídica con entidades o personas físicas vinculadas con la entidad o agrupación solicitante.
•	En el caso de marcarse alguno de los apartados anteriores deberá cumplimentar el siguiente:
Como consecuencia do anterior;

SE SOLICITA autorización al órgano competente para la contratación de los gastos que abajo se indican, haciendo constar expresamente que todos sus importes se ajustan a criterios de mercado (adjuntando documento acreditativo de dicho extremo):

EMPRESA O PERSONA QUE SE CONTRATA	DESCRIPCION DEL GASTO	IMPORTE
en euros	
NIF / CIF	Apellidos y nombre o razón social			

				

				

				

				

				

Y para que conste y surta los efectos consecuentes, se expide la presente declaración en el lugar y fecha que se indican a continuación. 

Lugar y fecha:

En ,                            a                          de                  de 20...

El/la Representante de la entidad / agrupación solicitante:	[Sello de la entidad]

Fdo. D./Dª:
DNI/NIF: 

	ANEXO S.5 -  CERTIFICACIÓN DE CARGOS REPRESENTATIVOS,  
Ejercicio 2019					          FINALIDAD Y DOMICILIO SOCIAL DE LA ENTIDAD

DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Denominación o razón social:
CIF:                               Domicilio social: 
Localidad:                               Provincia:                              *Cód. Postal:	
Domicilio de la sede/delegación en el municipio de A Coruña (*): 
Dirección:                                                                                               Cód. Postal:
Tlfno:                               Fax:                                                  Correo-electrónico:

(*) Cumplimentar sólo en caso de domicilio y direcciones distintas a las indicadas en el apartado anterior.	
FECHA CONSTITUCIÓN ENTIDAD
FINALIDAD / OBJETO DE LA ENTIDAD:

	
DATOS DEL/DE LA SECRETARIO/A DE LA ENTIDAD:	
Nombre y apellidos:                                                  DNI/NIF:	

En calidad de SECRETARIO/A de la entidad cuya finalidad arriba ise indica en relación con la convocatoria específica para la concesión de subvenciones destinadas a actividades de interés social en materia de Igualdad y Diversidad desarrolladas por entidades sin ánimo de lucro durante el año 2019

CERTIFICA:
Que la entidad tiene su domicilio social en la dirección arriba indicada, y que en sesión de su Junta Directiva de fecha que se indica a continuación, nombró como representante legal para las relaciones con el Ayuntamiento de A Coruña en relación con la convocatoria de subvenciones destinadas a actividades de interés social en materia de Igualdad y Diversidad a la siguiente persona:
DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DA ENTIDADE SOLICITANTE:
Nombre y apellidos:                                                  DNI/NIF:
En calidade de/ o cargo directivo:	
Fecha de celebración de la Junta Directiva de la Entidad:	

Se adjunta copia compulsada del DNI de dicho/a representante legal. 

2.- Que la composición de la Junta Directiva (u órgano similar), de acuerdo con el acta que se aporta o de acuerdo con la copia de la inscripción de la citada Junta en el órgano administrativo competente (aportar la que se considere) resulta ser la siguiente:

NOMBRE	CARGO	HOMBRE/MUJER	

			

3.- Que el nº de persoas socias actual es de ………………

Nª mujeres			nº hombres

4.- Que cuenta con una web propia operativa y actualizada, o con perfiles en las redes sociales que resultan ser los siguientes:

(señalar las distintas direcciones electrónicas correspondentes a las distintas redes sociales y la dirección de la web)

En                          a        de                      de 20...

Firmantes:			                  Vº*Bº
El/La SECRETARIO/A,			    El/La PRESIDENTE/A 		[Sello de la entidad]
Fdo. D./Dª:				    Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:				    DNI/NIF:	                              	
ANEXO S.6 – DECLARACION DE DOCUMENTACIÓN YA ENTREGADA 
Ejercicio 2019			PREVIAMENTE EN el AYUNTAMIENTO DE A CORUÑA

DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Denominación o razón social:
CIF:                  Domicilio social: 
Localidad:                             Provincia:                        Cód. Postal:	
DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Nombre y apellidos:                                                  DNI/*NIF:
En calidad de o cargo directivo:	

En relación con la convocatoria específica para la concesión de subvenciones destinadas a actividades de interés social en materia de Igualdad y Diversidad desarrolladas por entidades sin ánimo de lucro durante el año 2019;

DECLARA:
Que la siguiente documentación relativa a la entidad arriba indicada:
[Marcar con una [X] las casillas oportunas]
•	Estatutos vigentes por los que se rige la entidad (original o fotocopia cotejada).
•	Certificación acreditativa de los cargos representativos y del domicilio social.
•	Certificación de los datos bancarios de la entidad solicitante (original expedido por la entidad bancaria) con indicación de la cuenta en formato IBAN.
•	Fotocopia cotejada del código de identificación fiscal (CIF).
•	Fotocopia del DNI del/de la representante legal de la entidad solicitante.
Ya constan en el Ayuntamiento de A Coruña presentados en fecha e en órgano o dependencia en que fueron presentados o emitidos, que se indican a continuación, y no sufrieron modificación, o transcurrido su plazo de validez (5 años desde la finalización del procedimiento al que corresponda).

Documento	Fecha de presentación o emisión	Órgano o Dependencia Municipal de presentación o emisión	
Estatutos:			
Certificación de cargos representativos:			
Certificación datos bancarios (IBAN):			
CIF de la entidad:			
DNI del/ de la Representante legal:			

Y para que conste ey surta los efectos consecuentes, expide la presente declaración en el lugar y fecha que se indican a continuación.
Lugar y fecha:
En ,                      a                          de                      de 20...
El/la Representante de la entidad / agrupación solicitante,	              [Sello de la entidad]
Fdo. D./Dª:

DNI/NIF:								[Indicar nome e apelidos e DNI/NIF]