ANEXO J.0 – MODELO DE SOLICITUDE DE XUSTIFICACIÓN DE 
Exercicio 2019			   A SUBVENCIÓN CONCEDIDA – DOCUMENTACIÓN XUSTIFICATIVA

DATOS DA ENTIDADE SOLICITANTE:
Denominación ou razón social:
CIF:                             Domicilio social: 
Localidade:                             Provincia:                                    Cód. Postal:
Tlfno:                                     Fax:                                Correo-electrónico:
Dirección WEB:	
DATOS DO/ DA REPRESENTANTE LEGAL DA ENTIDADE SOLICITANTE:
Nome e  apelidos:                                                  DNI/NIF:
En calidade de/ ou cargo directivo:	
DATOS DA PERSOA DE CONTACTO PARA TRÁMIES ADMINISTRATIVOS (4):
Nome e apelidos:                                                   DNI/NIF:
En calidade de:                                                            Tlf. Móbil:
(4) Cumprimentar só no caso de que a persoa de contacto sexa distinta do representante legal anterior.	

En relación coa convocatoria específica para a concesión de subvencións destinadas a actividades de interese social en materia de Igualdade e Diversidade desenvolvidas por entidades sen ánimo de lucro durante o ano 2019;

ADXUNTA a DOCUMENTACIÓN esixida nas Bases reguladoras da convocatoria de subvencións, a efectos da xustificación da subvención concedida para o exercicio 2019 e para a actividade/proxecto que se indica a continuación: 

DATOS DA ACTIVIDADE / PROXECTO SUBVENCIONADA/Ou:
Denominación ou identificación da actividade / proxecto:

	
PERÍODO E/Ou DATAS DE DESENVOLVEMENTO DA ACTIVIDADE / PROXECTO:	
Período:

Datas:
	
IMPORTE CONCEDIDO:	IMPORTE TOTAL ORZADO:	TOTAL GASTOS XUSTIFICADOS (1):	
€	€	€	
(1) O importe total de gastos realizados e xustificados debe de coincidir cos datos cumprimentados do Balance da actividade mediante os Anexos J.2 e J.3.
•	Relación da documentación xustificativa que se presenta adxunta a este escrito:
Deberase marcar cunha [X] a documentación que se achegue.
•	ANEXO J.0  – Solicitude de xustificación da subvención concedida.
•	ANEXO J.1  – Memoria explicativa da actividade / proxecto  realizado.
•	ANEXO J.2  – Balance de ingresos e gastos realizados da actividade/proxecto  con indicación das desviacións orzásedes.
•	ANEXO J.3  – Gastos: Relación detallada de xustificantes de gasto. 
•	Anexo J.3A – Gastos: Certificación individualizada sobre indemnizacións por razón de servizo.

SOLICITA o ingreso do importe que proceda da subvención concedida na conta da entidade que se indica a continuación: 

Nº conta bancaria en formato IBAN (2):	

(2) O número de conta bancaria en formato IBAN deberá acreditarse mediante certificado orixinal expedido pola entidade bancaria. Se non consta no órgano instrutor, esta certificación deberá achegarse adxunta.

XUSTIFICACIÓN DAS DESVIACIÓNS DO BALANCE CON RESPECTO AO ORZAMENTO INICIAL	
Indicar os motivos que a fundamentan (Só cubrir se procede):	
IMPORTE DA DESVIACION DE GASTOS:  ………………………….   €.
(Segundo as Bases 18.1.3 dá convocatoria, a desviación deberá ser inferior ao 10 % do orzamento de gastos presentado inicialmente)	
XUSTIFICACIÓN DA DESVIACIÓN DE GASTOS:

	
IMPORTE DA DESVIACION DE INGRESOS:  …………………………  €.
(Segundo a Bases 18.1.3 dá convocatoria, a desviación deberá ser inferior ao 10 % do orzamento de ingresos presentado inicialmente)	
XUSTIFICACIÓN DA DESVIACIÓN DE INGRESOS:

	

Lugar e data:

En                                    a            de                     de 20...

O/a Representante da entidade / agrupación solicitante,     [Selo da entidade]

Asdo. D./Dª:
DNI/NIF:								[Indicar nome e apelidos e DNI/NIF]		
ANEXO J.1 – MEMORIA EXPLICATIVA DA ACTIVIDADE / 
Exercicio 2019					                       PROXECTO REALIZADO 

Entidade: _____________________________________________________ , con CIF: _________________

MEMORIA DÁ ACTIVIDADE/PROXECTO REALIZADO

Actividade/ Proxecto realizado:

Datas en que se realizou:

	Horario e lugar de realización: 	
Resumo da actividade / proxecto: 
(Se se considera oportuno pódese achegar información ou/ou documentación complementaria)
NOTA 1: De acordo coas Bases 17.k) e 18.2.7) no relativo á publicidade e información realizada sobre a actividade ou proxecto subvencionado, a entidade deberá achegar material impreso ou fotográfico dos elementos de difusión ou publicacións realizadas a fin de acreditar a presenza do logotipo do Concello da Coruña, así como a súa presenza na páxina web da entidade en caso de dispoñer dela
NOTA 2: Se se traballou en rede con outras entidades, sinalar o traballo realizado por cada unha delas

	

Número de persoas beneficiarias da actividade, e perfil das mesmas (por idade, sexo, colectivo, características socioeconómicas, etc.), participantes (en actividades), ou destinatarias (dalgunha campaña): (1)

	
Medios e recursos utilizados (persoais e materiais): 
(Se se considera oportuno pódese achegar información ou/ou documentación complementaria)

	
*Obxetivos e resultados conseguidos. Desviacións fronte aos esperados

	
Valoración da interseccionalidad	
Avaliación do proxecto/actividade:
(Se se considera oportuno pódese achegar información ou/ou documentación complementaria)

	
Expectativas de futuro	
(1) Aclaracións sobre persoas beneficiarias:
•	Persoas usuarias atendidas: Número de persoas (non familias) que foron atendidas  de forma directa.
•	Persoas participantes: número de persoas (non familias) que tomaron parte nas diferentes accións.
•	Persoas destinatarias: número de persoas (non familias) as cales van dirixidas as diferentes accións de divulgación: charlas, conferencias, (a miúdo este dato é unha estimación determinada polo aforamento das instalacións utilizadas; no caso de que se repartan dípticos, folletos ou se realice un mailing, poden contarse o nº dos mesmos entregados, para estimar as persoas destinatarias).

Lugar e data:
En ,                     a               de                             de 20...
O/a Representante da entidade / agrupación solicitante,                      [Selo da entidade]

Asdo. D./Dª:
DNI/NIF:								[Indicar nome e apelidos e DNI/NIF] 

									ANEXO J.2 – BALANCE DE INGRESOS E GASTOS DA ACTIVIDADE/PROXECTO SUBVENCIONADO 
Exercicio 2019								         (INCLÚE DESVIACIÓNS ORZAMENTARIAS RESPECTO DO ORZAMENTO INICIAL) 
Entidade: ______________________________________________________________________________________________________ , con CIF: _________________
Actividade: ______________________________________________________________________________________________________________________________

INGRESOS	Importe en euros	GASTOS	Importe en euros	
	Orzamento	Balance	Desviación		Orzamento	Balance	Desviación	
Cotas persoas socias (Liña 1)				Liña 1 (Base 7.1.1.A). Gastos da entidade relativos a:
-	Funcionamento e/ou mantemento (luz, auga, tlf, aluguer…)
-	Actividades asociativas non imputables a actividades concretas
-	Admón. Xeneral, material funxible, divulgación…
-	Persoal administrativo
-	Comunicación, reparacións e mantemento informático e web
-	Pequenas reparacións
-	Asesoramento xurídico, fiscal, laboral, contable e/ou financeiro
-	Notaría, rexistros ou servizos periciais
Outros				
				LIÑA 2 (Base 7.1.1.*B)				
Cuotas propias da actividade:
Matrícula:
Mensualidades:				Persoal:
Nóminas :
Seguridade Social:				
Subvencións destinadas á actividade: (obtidas ou en trámite, salvo a solicitada ao Concello)
- Deputación Provincial da Coruña:
- Xunta de Galicia:
- Outras:				Gastos de profesionais:				
Outros ingresos:				Materiais e outros gastos xerais SI imputables directamente á actividade:				
Achega propia:
				Outros gastos xerais NON imputables directamente á actividade:				
(A) TOTAL INGRESOS : 				(**B) TOTAL GASTOS : 				

RESULTADO DA ACTIVIDADE (B) – (A): (1) [                  ] €.  
(1) [ ] Indicar a contía resultante da diferenza entre o total de Gastos e o total de Ingresos da columna Balance.

Dilixencia: Faise constar que este balance é fiel reflexo dos datos que figuran na contabilidade da entidade solicitante.

Lugar e data:
En ,                      a         de                             de 20...

Asinantes:									
VºBº

O/A SECRETARIO/A,								O/A PRESIDENTE/A,					[Selo da Entidade]

Asdo. D./Dª:									Asdo. D./Dª:
DNI/NIF:										DNI/NIF:						[Indicar nome e apelidos e DNI/NIF]										
ANEXO J.3 – GASTOS: RELACIÓN DETALLADA DE XUSTIFICANTES DE GASTOS (*)
Exercicio 2019
Entidade: _______________________________________________________________________________________________________ , con CIF: __________________
Actividade: ________________________________________________________________________________________________________________________________
1.– GASTOS DE PERSOAL
NR.
JUST.	TRABALLADOR/A
(RELACIONADO POR MESES)	DNI/NIF	DATA
NÓMINA	SALARIO LÍQUIDO (A)	RETENCIÓN
IRPF (B)	SEG. SOC.  TRABAJ.(C)	SEG.S.CARGO EMPRESA (D)	TOTAL
 (A+B+C+D)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDADE	DATA PAGO SALARIO	DATA PAGO SEG. SOC. (1)	CONCEPTO DESAGREGADO	

														

														

														

TOTAL GASTOS DE PERSOAL (1) : 		-	
CERTIFÍCASE:	
Que o importe das cotas abonadas á Seguridade Social na/s data/s que se indica (1) e corresponden ao persoal adscrito  á actividade subvencionada, é o que consta en
a desagregación indicada arriba. Que nas datas que se indican a continuación abonáronse as retencións do IRPF á  Axencia Tributaria (AEAT):
								 1º Trimestre [                      ]   2º Trimestre [                      ]   3º Trimestre [                      ]   4º Trimestre [                      ]
2.– GASTOS DE PROFESIONAIS
NR.
JUST.	ACREDOR/A	CIF/NIF	NUMERO
FACTURA	DATA  EMISIÓN FRA.	BASE IMPO-NIBLE (A)	RETENC. IRPF(B)	COTA
IIVA (C)	TOTAL
(A+C)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDADE	DATA PAGO FACTURA	CONCEPTO DESAGREGADO	

													

													
													
TOTAL GASTOS DE PROFESIONALES (2) : 			
3.– MATERIAIS E OUTROS GASTOS XERAIS IMPUTABLES DIRECTAMENTE Á ACTIVIDADE
NR.
JUST.	ACREDOR/A	CIF/NIF	NUMERO
FACTURA	DATA EMISIÓN FRA.	BASE IMPO-NIBLE (A)	-	COTA
IVE(C)	TOTAL
(A+C)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDADE	DATAPAGO FACTURA	CONCEPTO  DESAGREGADO	
						-							
						-							
						-							
						-							
						-							

						-							
TOTAL GASTOS DE MATERIAIS E OUTROS GASTOS XERAIS IMPUTABLES DIRECTAMENTE Á ACTIVIDADE (3) : 		-	

4.– OUTROS GASTOS XERAIS NON IMPUTABLES DIRECTAMENTE Á ACTIVIDADE
NR.
JUST.	ACREDOR/A	CIF/NIF	NUMERO
FACTURA	DATAEMISIÓN FRA.	BASE IMPO-NIBLE (A)	-	COTA
IVE(C)	TOTAL
(A+C)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDADE	DATA PAGO FACTURA	CONCEPTO  DESAGREGADO	
						-							
						-							
						-							
						-							
						-							
TOTAL OUTROS GASTOS XERAIS NON IMPUTABLES DIRECTAMENTE Á ACTIVIDADE (4) : 		-	

5.– GASTOS DE FUNCIONAMENTO (DESAGREGAR POR TIPOLOXÍA DE GASTO. BASE 7.1)
NR.
JUST.	ACREDOR/A	CIF/NIF	NUMERO
FACTURA	DATA  EMISIÓN FRA.	BASE IMPO-NIBLE (A)		COTA
IIVA (C)	TOTAL
(A+C)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDADE	DATA PAGO FACTURA	CONCEPTO DESAGREGADO	

													

													
													
TOTAL GASTOS DE FUNCIONAMENTO (2) : 			

Este importe total así como os parciais (1), (2), (3) e (4) han de coincidir co Balance de Gastos e coa suma dos xustificantes de gastos presentados.	 TOTAL GASTOS ( 1+2+3+5 ):		 €                         -	

NOTA: Deberán achegarse os orixinais ou copias cotexada de todas as facturas, nóminas, modelos RLC E RNT (antigos TC1 e TC2) da Seguridade Social, modelos 110 e 190 do IRPF ou documentos probatorios equivalentes no tráfico xurídico mercantil ou con eficacia administrativa, incluídos nesta relación. Así mesmo, deberá quedar acreditado o pago de todas as facturas e/ou documentos. Todos os gastos foron abonados mediante transferencia ou domiciliación en conta bancaria da entidade (engadirase “contado” baixo a data de pago no seu caso); no caso de presentar fotocopias, antes de facer a fotocopia deberá estenderse no orixinal da factura unha dilixencia na que se faga constar que a factura foi utilizada como xustificante de gasto para a obtención dunha subvención do Concello da Coruña. 
Lugar e data:
En ,                     a           de                            de 20...
Asinantes:									VºBº
O/A SECRETARIO/A,								O/A PRESIDENTE/A,					[Selo da entidade]

Asdo. D./Dª:									Asdo. D./Dª:
DNI/NIF:									DNI/NIF:					[Indicar nome e apelidos e DNI/NIF]

(*) Cumprimentar tantas follas como sexa necesario para incluír a totalidade dos xustificantes de gastos. 
					Anexo J.3A – GASTOS: CERTIFICACIÓN INDIVIDUALIZADA SOBRE
Exercicio 2019				                         INDEMNIZACIÓNS POR RAZÓN DE SERVIZO (*)

Entidade: _____________________________________________________ , con CIF: _________________
Actividade: _____________________________________________________________________________

DATOS DO/DA PERCEPTOR/A DE As INDEMNIZACIÓNS POR RAZÓN DE SERVIZO:
Nome e apelidos:                                                  DNI/NIF:
En calidade de (ou cargo directivo):
Motivo da percepción:

DETALLE DO SERVIZO/S QUE MOTIVA/N A PERCEPCIÓN DAS INDEMNIZACIÓNS

SERVIZO ENCOMENDADO	LUGAR DESTINO	DATAS E HORAS	
		DE SAÍDA	DE REGRESO	

				

DIETAS/GASTOS DE MANUTENCIÓN	
Nº DIETAS	CONTÍA DIETA/DIA	IMPORTE	

			

XUSTIFICANTE	DATA XUSTIFICANTE	IMPORTE	

			
			
TOTAL MANUTENCIÓN:		

DIETAS/GASTOS DE ALOXAMENTO	
XUSTIFICANTE	DATA XUSTIFICANTE	IMPORTE XUSTIFICANTE	IMPORTE A PERCIBIR	

				

TIPO ALOXAMENTO:		

GASTOS DE LOCOMOCIÓN. QUILOMETRAJE	
DESPRAZAMENTO EN VEHÍCULO PROPIO	MATRICULA	MODELO	

			
DATA	PERCORRIDO	Nº KMS	PREZO Km	IMPORTE	

					
PEAXE	
XUSTIFICANTE	DATA XUSTIFICANTE	PERCORRIDO	IMPORTE	

				
DESPRAZAMENTOS EN TAXIS, BUSES	
XUSTIFICANTE	DATA XUSTIFICANTE	PERCORRIDO	IMPORTE	

				
OUTROS GASTOS	
XUSTIFICANTE	DATA XUSTIFICANTE	CONCEPTO
(Combustible, parking)	IMPORTE	

				
TOTAL GASTOS LOCOMOCION :		
TOTAL LIQUIDACIÓN :		
 
(*) Importes en euros.

RECIBO DA PERCEPCIÓN DAS INDEMNIZACIÓNS
En data:	Recibín o importe total da liquidación arriba indicado a través da seguinte forma de pago:
                                                                                                       Marcar cunha [X] o que proceda]	
•	Caixa (efectivo)	•	Transferencia	•	Cheque Nominativo	
Nª de recibo:	Nº conta bancaria (IBAN):	Nª Cheque:	

Lugar e data da liquidación:
En ,                      a            de                         de 20...
O/a Perceptor/a de as			O/a Pagador/a da		 [Selo da entidade]
indemnizacións,				entidade:

Asdo. D./Dª:				      Asdo. D./Dª:
DNI/NIF:				      DNI/NIF:                                  [Indicar nome e apelidos e DNI/NIF]