Exercicio 2019 				

ANEXO S.1 – MEMORIA DESCRITIVA DO PROXECTO / ACTIVIDADE

Entidade: _____________________________________________, con CIF: _______________________

MEMORIA DESCRITIVA DA ACTIVIDADE/PROXECTO OBXECTO DE SUBVENCIÓN
Nota: Débese presentar un Anexo 1 por cada actividade/proxecto solicitada/ou	
DATOS DA ENTIDADE SOLICITANTE:	
Denominación ou razón social:
CIF:                                 Domicilio social: 
Localidade:                                 Provincia:                                Cód. Postal:
Tlfno:                                                    Fax:                                Correo-electrónico:
Dirección WEB:	
DATOS DO/DA REPRESENTANTE LEGAL DÁ *ENTIDADE SOLICITANTE:	
Nome e apelidos:                                                                                               DNI/NIF:
En calidade de /ou cargo directivo:                                                                           Tlf. Móbil:	

ACTIVIDADE/PROXECTO OBXECTO DE SUBVENCIÓN (Denominación/Título)

•	LIÑA 1                                                                                                                  (Marcar cunha [X])
•	LIÑA 2.  PROGRAMAS: 
•	2.1. IGUALDADE DE XÉNERO E VIOLENCIA CONTRA As MULLERES 
•	2.2. CIDADANÍA INCLUSIVA
•	2.3. LGTBQI	
1.DESCRICIÓN DA ACTIVIDADE(É), PROXECTO, ACTUACIÓNS (Indicar as actuacións e actividades a desenvolver, mecanismos de acceso e permanencia nas mesmas, duración e especificación de datas por días e meses ou, no seu caso, datas aproximadas, especificación do lugar de desenvolvemento e número estimado de persoas participantes, frecuencia das actuacións –diaria, semanal, ocasional- e demais datos de interese).- PÓDESE ACHEGAR  DOSSIER EXPLICATIVO DE TODOS OS REQUISITOS SINALADOS.

	
2. ACTIVIDADE/PROXECTO EN REDE CON OUTRAS ENTIDADES                              (Marcar cunha [X])
•	NON
•	SE        Neste último caso sinalar cales:

Nome da entidade:
Data de constitución:
Domicilio social:
Representante legal da entidade
Nome e apelidos:                                                 DNI/NIF:                               TLF. Móbil:
         En calidade de (cargo directivo):
Nome da entidade:
Data de constitución:
Domicilio social:
Representante legal da entidade
Nome e apelidos:                                                 DNI/NIF:                               TLF. Móbil:
En calidade de (cargo directivo):	
 3. XUSTIFICACIÓN DA NECESIDADE DAS ACTIVIDADES OU ACTUACIÓNS PROGRAMADAS DESDE A PERSPECTIVA DOS OBXECTIVOS QUE PERSIGUEN AS LIÑAS DE SUBVENCIÓN.

	
4. OBXECTIVOS E CARÁCTER INNOVADOR DAS ACTUACIÓNS DESDE UNHA PERSPECTIVA DE XÉNERO

	
5. PERFIL DAS PERSOAS BENEFICIARIAS 

6. CONTINUIDADE NO TEMPO DA ACTIVIDADE/PROXECTO 
•	NOVA .  Indicar se continuará no tempo: meses, ano(s)___________________
•	REALIZADA EN ANOS ANTERIORES: Indicar os anos:__________________________	
7. CONSIDERACIÓN DA INTERSECCIONALIDAD NA DIVERSIDADE:

	
8. INDICADORES DE ACTIVIDADE E AVALIACIÓN

	
9. RESULTADOS ESPERADOS

	
10. PERSOAL QUE VAI A REALIZAR A ACTIVIDADE/PROXECTO. 
•	MONITOR/A ou equivalente.                                     (se é o caso, marcar cunha [X])
•	DIPLOMADA/Ou ou equivalente.
•	LICENCIADA/Ou ou equivalente.
•	VOLUNTARIA/Ou, en calidade  de ______________________________________________________
•	PERSOAL DA ENTIDADE, en calidade de ____________________________________________.	
•	OUTROS: _________________________________________________________________________
SINALAR O TIPO DE PERSOAL EN CADA CASO (PROPIO OU PROFESIONAL EXTERNO)               _________________________________________________________________________
   	
11. MEDIOS MATERIAIS QUE SE VAN A UTILIZAR PARA O DESENVOLVEMENTO DA ACTIVIDADE/PROXECTO (5)

(5) Incluiranse neste apartado as medidas de difusión que aseguren o cumprimento do establecido na Base 17 k) da convocatoria	
12. GASTOS TOTAIS DERIVADOS DA ACTIVIDADE: 
Indicar o custo cifrado en euros (6):  …………………………….. €
(6) Deberase ter en conta o importe total de gastos do Orzamento, segundo o Anexo S.2. 	
13. INGRESOS DA ENTIDADE DERIVADOS DA ACTIVIDADE: (cotas, orzamento propio, ...)
Indicar o custo cifrado en euros (7):   …………………………….. €
(7) Deberase ter en conta o detalle e importe de ingresos do Orzamento, segundo o Anexo S.2. 	
14. OUTRAS SUBVENCIÓNS: Indicar a súa orixe e contía en euros (8):
- Deputación Provincial da Coruña:
- Xunta de Galicia:
- Outras AA.PP.:
(8) Estas subvencións debenán ter en conta o detalle da información e contías do Anexo S.3.	
15. CONTÍA SOLICITADA PARA SUBVENCIONAR POR ESTA ADMINISTRACIÓN MUNICIPAL:
Indicar a contía en euros:   ………………………… €	

En relación coa actividade ou proxecto ao que se refire a presente memoria descritiva, 

•	A entidade / agrupación solicitante comprométese ao emprego da lingua galega na realización da actividade ou proxecto ao que se refire esta memoria.
Aviso: de NON marcarse esta casa, non valorarase este criterio.        (Marcar cunha [X] se procede)

DECLARA:
Que a entidade/agrupación solicitante

•	Conta coas autorizacións ou acreditacións requiridas legalmente para a apertura e/ou funcionamento do centro, a prestación do servizo e/ou programa, ou a realización da actividade ou actuación, á que se refire esta memoria.
•	Cumpre cos requisitos esixidos na Base 8 para obter a condición de beneficiaria.

Lugar e data:

En ,                     a            de                                                 de 20….

Firma do/da representante:

O/a Representante da entidade / agrupación solicitante,	[Selo da entidade]

Ado. D./Dª:DNI/NIF:					    	[Indicar nome e apelidos e DNI/NIF]