ANEXO J.0 – MODELO DE SOLICITUD DE JUSTIFICACIÓN DE 
Ejercicio 2019			   LA SUBVENCIÓN CONCEDIDA - DOCUMENTACIÓN

JUSTIFICACIÓN SUBVENCIÓN – RESUMEN DE DOCUMENTACIÓN JUSTIFICATIVA 
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Denominación o razón social:
CIF:                             Domicilio social: 
Localidad:                             Provincia:                                    Cód. Postal:
Tlfno:                                     Fax:                                Correo-electrónico:
Dirección WEB:	
DATOS DEL/ DE LA REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Nombre y  apellidos:                                                  DNI/NIF:
En calidad de/ o cargo directivo:	
DATOS DE LA PERSONA DE CONTACTO PARA TRÁMIES ADMINISTRATIVOS (4):
Nombre y apellidos:                                                   DNI/NIF:
En calidad de:                                                            Tlf. Móvil:
(4) Cumplimentar sólo en el caso de que la persona de contacto sea distinta del representante legal anterior.	

En relación con la convocatoria específica para la concesión de subvenciones destinadas a actividades de intereés social en materia de Igualdad y Diversidad desarrolladas pora entidades sin ánimo de lucro durante el año 2019;

ADJUNTA la DOCUMENTACIÓN esigida enlas Bases reguladoras de la convocatoria de subvenciones, a efectos de la justificación de la subvención concedida para el ejercicio 2019 y para la actividad/proyecto que se indica a continuación: 

DATOS DE LA ACTIVIDADE / PROYECTO SUBVENCIONADA/O:
Denominación o identificación de la actividade / proyecto:

	
PERÍODO Y/O FECHAS DE DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD / PROYECTO:	
Período:

Fechas:
	
IMPORTE CONCEDIDO:	IMPORTE TOTAL PRESUPUESTADO:	TOTAL GASTOS JUSTIFICADOS (1):	
€	€	€	
(1) El importe total de gastos realizados y justificados debe de coincidir con los datos cumplimentados del Balance de la actividad mediante los Anexos J.2 y J.3.
•	Relación de la documentación justificativa que se presenta adjunta a este escrito:
Se deberá marcar con una [X] la documentación que se adjunte.
•	ANEXO J.0  – Solicitud de justificación de la subvención concedida.
•	ANEXO J.1  – Memoria explicativa de la actividad / proyecto  realizado.
•	ANEXO J.2  – Balance de ingresos y gastos realizados de la actividad/proyecto  con indicación de las desviaciones presupuestarais.
•	ANEXO J.3  – Gastos: Relación detallada de justificantes de gasto. 
•	Anexo J.3A – Gastos: Certificación individualizada sobre indemnizaciones por razón de servicio.

SOLICITA el ingreso del importe que proceda de la subvención concedida en la cuenta de la entidad que se indica a continuación: 

Nº cuenta bancaria en formato IBAN (2):	

(2) El número de conta bancaria en formato IBAN deberá acreditarse mediante certificado original expedido por la entidad bancaria. Si no consta en el órgano instrutor, esta certificación deberá aportarse adjunta.

JUSTIFICACIÓN DE LAS DESVIACIONES DEL BALANCE CON RESPECTO AL PRESUPUESTO INICIAL	
Indicar los motivos que la fundamentan (Sólo cubrir si procede):	
IMPORTE DE LA DESVIACION DE GASTOS:  ………………………….   €.
(Según las Bases 18.1.3 da convocatoria, la desviación deberá ser inferior al 10 % del presupuesto de gastos presentado inicialmente)	
JUSTIFICACIÓN DE LA DESVIACIÓN DE GASTOS:

	
IMPORTE DE LA DESVIACION DE INGRESOS:  …………………………  €.
(Segundo a Bases 18.1.3 da convocatoria, la desviación deberá ser inferior al 10 % del presupuesto de ingresos presentado inicialmente)	
JUSTIFICACIÓN DE LA DESVIACIÓN DE INGRESOS:

	

Lugar y fecha:

En                          a de                      de 20...

El/la Representante de la entidad / agrupación solicitante,     [Sello de la entidad]

Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:								[Indicar nombre y apellidos y DNI/NIF]		
ANEXO J.1 – MEMORIA EXPLICATIVA DE LA ACTIVIDAD / 
Ejercicio 2019					                       PROYECTO REALIZADO 

Entidad: _____________________________________________________ , con CIF: _________________

MEMORIA DA ACTIVIDADE/PROYECTO REALIZADO

Actividad/ Proyecto realizado:

Fechas en que se realizó:

	Horario y lugar de realización: 	
Resumen de la actividad / proyecto: 
(Si se considera oportuno se puede adjuntar información u/o documentación complementaria)
NOTA 1: De acuerdo con las Bases 17.k) y 18.2.7) en lo relativo a la publicidad e información realizada sobre la actividad o proyecto subvencionado, la entidad deberá adjuntar material impreso o fotográfico de los elementos de difusión o publicaciones realizadas a fin de acreditar la presencia del logotipo del Ayuntamiento de A Coruña, así como su presencia en la página web de la entidad en caso de disponer de ella
NOTA 2: Si se ha trabajado en red con otras entidades, señalar el trabajo realizado por cada una de ellas

	

Número de personas beneficiarias de la actividad, y perfil de las mismas (por edad, sexo, colectivo, características socioeconómicas, etc.), participantes (en actividades), o destinatarias (de alguna campaña): (1)

	
Medios y recursos utilizados (personales y materiales): 
(Si se considera oportuno se puede adjuntar información u/o documentación complementaria)

	
Obxetivos y resultados conseguidos. Desviaciones frente a los esperados

	
Valoración de la interseccionalidad	
Evaluación del proyecto/actividad:
(Si se considera oportuno se puede adjuntar información u/o documentación complementaria)

	
Expectativas de futuro	
(1) Aclaracións sobre personas beneficiarias:
•	Personas usuarias atendidas: Número de personas (no familias) que fuoron atendidas  de forma directa.
•	Personas participantes: número de personas (no familias) que tomaron parte en las diferentes acciones.
•	Personas destinatarias: número de personas (no familias) a ls cuales van dirigidas las diferentes acciones de divulgación: charlas, conferencias, (a menudo este dato es una estimación determinada por el aforo de las instalaciones utilizadas; en el caso de que se repartan dípticos, folletos o se realice un mailing, pueden contarse el nº de los mismos entregados, para estimar las personas destinatarias).

Lugar y fecha:
En ,                     a                            de                  de 20...
El/la Representante de la entidad / agrupación solicitante,                      [Sello de la entidad]

Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:								[Indicar nombre y apellidos y DNI/NIF] 

									ANEXO J.2 – BALANCE DE INGRESOS E GASTOS DE LA ACTIVIDAD/PROYECTO SUBVENCIONADO 
Exercicio 2019								         (INCLUYE DESVIACIONES PRESUPUESTARIAS RESPECTO DEL PRESUPUESTO INICIAL) 
Entidade: ______________________________________________________________________________________________________ , con CIF: _________________
Actividade: ______________________________________________________________________________________________________________________________

INGRESOS	Importe en euros	GASTOS	Importe en euros	
	Orzamento	Balance	Desviación		Orzamento	Balance	Desviación	
Cuotas personas socias (Línea 1)				Línea 1 (Base 7.1.1.A). Gastos de la entidad relativos a:
-	Funcionamiento y/o mantenimiento (luz, agua, tlf, alquiler…)
-	Actividades asociativas no imputables a actividades concretas
-	Admón. General, material fungible, divulgación…
-	Personal administrativo
-	Comunicación, reparaciones y mantenimiento informático y web
-	Pequeñas reparaciones
-	Asesoramiento jurídico, fiscal, laboral, contable y/o financiero
-	Notaría, registros o servicios periciales
Otros				
				LÍNEA 2 (Base 7.1.1.B)				
Cuotas propias de la actividad:
Matrícula:
Mensualidades:				Personal:
Nóminas :
Seguridad Social:				
Subvenciones destinadas a la actividad: (obtenidas o en trámite, salvo la solicitada al Ayuntamiento)
- Diputación Provincial de A Coruña:
- Xunta de Galicia:
- Otras:				Gastos de profesionales:				
Otros ingresos:				Materiales y otros gastos generales SI imputables directamente a la actividad:				
Aportación propia:
				Otros gastos generales NO imputables directamente a la actividad:				
(A) TOTAL INGRESOS : 				(*B) TOTAL GASTOS : 				

RESULTADO DE LA ACTIVIDAD (B) – (A): (1) [                  ] €.  
(1) [ ] Indicar la cuantía resultante de la diferencia entre el total de Gastos y el total de Ingresos de la columna Balance.

Diligencia: Se hace constar que este balance es fiel reflejo de los datos que figuran en la contabilidad de la entidad solicitante.

Lugar y feha:
En ,                      a                          de                  de 20...

Firmantes:									
Vº*Bº

El/La SECRETARIO/A,								El/La PRESIDENTE/A,					[Sello de la Entidad]

Fdo. D./Dª:									Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:										DNI/NIF:						[Indicar nombre y apellidos y DNI/NIF]										
ANEXO J.3 – GASTOS: RELACIÓN DETALLADA DE JUSTIFICANTES DE GASTOS (*)
Ejercicio 2019
Entidad: _______________________________________________________________________________________________________ , con CIF: __________________
Actividad: ________________________________________________________________________________________________________________________________
1.– GASTOS DE PERSONAL
NR.
JUST.	TRABAJADOR/A
(RELACIONADO POR MESES)	DNI/NIF	FECHA
NÓMINA	SALARIO LÍQUIDO (A)	RETENCIÓN
IRPF (B)	SEG. SOC.  TRABAJ.(C)	SEG.S.CARGO EMPRESA (D)	TOTAL
 (A+B+C+D)	% IMP. *ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDADE	FECHA PAGO SALARIO	FECHA PAGO SEG. SOC. (1)	CONCEPTO DESAGREGADO	

														

														

														

														
														
TOTAL GASTOS DE PERSONAL (1) : 		-	

SE CERTIFICA:	
Que el importe de las cuotas abonadas a la Seguridad Social en la/s fecha/s que se indica (1) y corresponden al persoal adscrito  a la actividad subvencionada, es el que consta en
el desglose indicado arriba. Que en las fechas que se indican a continuación se abonaron las retenciones del IRPF a la  Axencia Tributaria (AEAT):
								 1º Trimestre [                      ]   2º Trimestre [                      ]   3º Trimestre [                      ]   4º Trimestre [                      ]
2.– GASTOS DE PROFESIONAIS
NR.
JUST.	ACREEDOR/A	CIF/NIF	NUMERO
FACTURA	FECHA  EMISIÓN FRA.	BASE IMPO-NIBLE (A)	RETENC. IRPF(B)	CUOTA
IIVA (C)	TOTAL
(A+C)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDAD	FECHA PAGO FACTURA	CONCEPTO DESGLOSADO	

													

													
													
TOTAL GASTOS DE PROFESIONALES (2) : 			
3.– MATERIALES Y OTROS GASTOS GENERALES IMPUTABLES DIRECTAMENTE A LA ACTIVIDAD
NR.
JUST.	ACREEDOR/A	CIF/NIF	NUMERO
FACTURA	FECHA EMISIÓN FRA.	BASE IMPO-NIBLE (A)	-	CUOTA
IVA(C)	TOTAL
(A+C)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDAD	FECHAPAGO FACTURA	CONCEPTO  DESGLOSADO	
						-							
						-							
						-							
						-							
						-							

													
						-							
TOTAL GASTOS DE MATERIAIS E OUTROS GASTOS XERAIS IMPUTABLES DIRECTAMENTE Á ACTIVIDADE (3) : 		-	

4.– OUTROS GASTOS XERAIS NON IMPUTABLES DIRECTAMENTE Á ACTIVIDADE
NR.
JUST.	ACREEDOR/A	CIF/NIF	NUMERO
FACTURA	FECHAEMISIÓN FRA.	BASE IMPO-NIBLE (A)	-	COTA
IVA(C)	TOTAL
(A+C)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDAD	FECHA PAGO FACTURA	CONCEPTO  DESGLOSADO	
						-							
						-							
						-							
						-							
						-							
TOTAL OTROS GASTOS GENERALES NO IMPUTABLES DIRECTAMENTE A LA ACTIVIDAD (4) : 		-	

5.– GASTOS DE FUNCIONAMIENTO (DESGLOSAR POR TIPOLOGÍA DE GASTO. BASE 7.1)
NR.
JUST.	ACREEDOR/A	CIF/NIF	NUMERO
FACTURA	FECHA  EMISIÓN FRA.	BASE IMPO-NIBLE (A)	)	CUOTA
IIVA (C)	TOTAL
(A+C)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDAD	FECHA PAGO FACTURA	CONCEPTO DESGLOSADO	

													

													
													
TOTAL GASTOS DE FUNCIONAMIENTO (2) : 			

Este importe total así como os parciais (1), (2), (3) e (4) han de coincidir co Balance de Gastos y con la suma de los justificantes de gastos presentados.	 TOTAL GASTOS ( 1+2+3+5 ):		 €                         -	

NOTA: Deberán adjuntarse los originales o copias compulsadas de todas las facturas, nóminas, modelos RLC Y RNT (antiguos TC1 y TC2) de la Seguridad Social, modelos 110 y 190 del IRPF o documentos probatorios equivalentes en el tráfico jurídico mercantil o con eficacia administrativa, incluidos en esta relación. Asimismo, deberá quedar acreditado el pago de todas las facturas y/o documentos. Todos los gastos fueron abonados mediante transferencia o domiciliación en cuenta bancaria de la entidad (se añadirá “contado” bajo la fecha de pago en su caso); en el caso de presentar fotocopias, antes de hacer la fotocopia deberá extenderse en el original de la factura una diligencia en la que se haga constar que la factura fue utilizada como justificante de gasto para la obtención de una subvención del Ayuntamiento de A Coruña. 
Lugar y fecha:
En ,                     a                          de                       de 20...
Firmantes:									Vº*Bº
El/La SECRETARIO/A,								El/La PRESIDENTE/A,					[Sello de la entidad]

Fdo. D./Dª:									Asdo. D./Dª:
DNI/NIF:									DNI/NIF:					[Indicar nombre y apellidos y DNI/NIF]

(*) Cumplimentar tantas hojas como sea necesario para incluir la totalidad de los justificantes de gastos. 
					Anexo J.3A – GASTOS: CERTIFICACIÓN INDIVIDUALIZADA SOBRE
Ejercicio 2019				                         INDEMNIZACIONES POR RAZÓN DE SERVICIO

Entidad: _____________________________________________________ , con CIF: _________________
Actividade: _____________________________________________________________________________
LIQUIDACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR RAZÓN DE SERVICIO (*)

DATOS DEL/DE LA PERCEPTOR/A DE LAS INDEMNIZACIONES POR RAZÓN DE SERVICIO:
Nombre y apellidos:                                                  DNI/NIF:
En calidad de (o cargo directivo):
Motivo de la percepción:

DETALLE DEL SERVICIO/S QUE MOTIVA/N LA PERCEPCIÓN DE LAS INDEMNIZACIONES

SERVICIO ENCOMENDADO	LUGAR DESTINO	FECHAS Y HORAS	
		DE SALIDA	DE REGRESO	

				

DIETAS/GASTOS DE MANUTENCIÓN	
Nº DIETAS	CUANTÍA DIETA/DIA	IMPORTE	

			

JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	IMPORTE	

			
			
TOTAL MANUTENCIÓN:		

DIETAS/GASTOS DE ALOJAMIENTO	
JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	IMPORTE JUSTIFICANTE	IMPORTE A PERCIBIR	

				

TIPO ALOJAMIENTO:		

GASTOS DE LOCOMOCIÓN. QUILOMETRAJE	
DESPLAZAMIENTO EN VEHÍCULO PROPIO	MATRICULA	MODELO	

			
			
FECHA	RECORRIDO	Nº KMS	PRECIO Km	IMPORTE	

					
PEAJES	
JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	RECORRIDO	IMPORTE	

				
DESPLAZAMIENTOS EN TAXIS, BUSES	
JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	RECORRIDO	IMPORTE	

				
OUTROS GASTOS	
JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	CONCEPTO
(Combustible, parking)	IMPORTE	

				
TOTAL GASTOS LOCOMOCION :		
TOTAL LIQUIDACIÓN :		
 
(*) Importes en euros.

RECIBO DE LA PERCEPCIÓN DE LAS INDEMNIZACIONES
En fecha:	Recibí el importe total de la liquidación arriba indicado a través de la siguiente forma de pago:
                                                                                                       Marcar con una [X] lo que proceda]	
•	Caija (efectivo)	•	Transferencia	•	Cheque Nominativo	
Nª de recibo:	Nº cuenta bancaria (IBAN):	Nª Cheque:	

Lugar y fecha de la liquidación:
En ,                      a                          de                  de 2019.
El/la Perceptor/a de las			El/la Pagador/a de		 [Sello de la entidad]
indemnizaciones,				la entidad:

Fdo. D./Dª:				      Fddo. D./Dª:
DNI/NIF:				      DNI/NIF:                                  [Indicar nombre y apellidos y DNI/NIF]