EJERCICIO 2021
ANEXO S.0 - SOLICITUD DE SUBVENCIÓN
MODELO DE SOLICITUD DE SUBVENCIÓN DESTINADA A ENTIDADES SIN ÁNIMO DE LUCRO PARA LA REALIZACIÓN  DE ACTIVIDADES EN MATERIA DE IGUALDAD E DIVERSIDAD 2021

DATOS DE LA ENTIDADE SOLICITANTE:
Denominación o razón social:
CIF:                                                    Domicilio social: 
Localidad:                                        Provincia:                                 Cód. Postal:
Tlfno:                                                Fax:                                            Correo-e (1):
Nº Inscrip. REMAC (2):                                                     Nº Inscrip. RUEPSS (3):
Dirección WEB:
(1) Dirección de correo electrónico (correo-e) de la entidad solicitante para comunicaciones de trámite y requerimiento de documentación. 
(2) Registro Municipal de Asociaciones del Ayuntamiento de A Coruña (REMAC).
(3) Registro Único de Entidades prestadoras de Servicios Sociales de la Xunta de Galicia (RUEPSS)	
DATOS LA REPRESENTACIÓN LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:	
Nombre y apellidos:                                                   DNI/NIF:
En calidade de (cargo directivo):                                                               Tlf. Móvil:	
DATOS DE LA PERSONA DE CONTACTO PARA TRÁMITES ADMINISTRATIVOS (4):
Nombre y apellidos:                                                   DNI/NIF:
En calidad de:                                                     Tlf. Móvil:
(4) Cubrir sólo en caso de que la persona de contacto sea distinta de la persona representante legal anterior.	

SÓLO EN CASO DE AGRUPACIONES DE PERSONAS FÍSICAS O JURÍDICAS SIN PERSONALIDAD:
Número de miembros:
Compromisos de ejecución asumidos por cada persona miembro de la agrupación:  
Importe de la subvención para aplicar por cada una de ellas:  
Representante de la agrupación:
Nombre y apellidos:                                                           DNI/NIF:	

(*) De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (en adelante LOPDCP), se informa de que los datos declarados en este formulario de solicitud y sus anexos pasarán a formar parte de un fichero, cuyo responsable de tratamiento es el Ayuntamiento de A Coruña, y cuya finalidad y uso previstos serán los siguientes: realizar la automatización del Procedimiento Administrativo Común. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos personales registrados en este fichero se podrán ejercer ante el Registro General del Ayuntamiento de A Coruña (Pza. de María Pita, nº 1, 15001, A Coruña), en los términos establecidos en los artículos 15, 16 y 17 de la LOPDCP.

Vistas la Ordenanza General de Subvenciones del Área de Bienestar del Ayuntamiento de A Coruña y la convocatoria que se indica a continuación:

Convocatoria de referencia: Subvenciones para la realización de actividades de interés social en materia de igualdad y diversidad, ejercicio 2021.	Publicada en Boletín Oficial de la Provincia:
Número:
Fecha:	

SOLICITA:

Que sean admitidas a trámite las solicitudes de subvención para la/s actividad/es, proyecto/s o actuación/es cuya denominación e importes, y por el orden de preferencia, se indican a continuación:

•	Línea 1: Fortalecimiento y empoderamiento movimiento asociativo:	
Importe Presupuesto:                                     €	Importe solicitado:                                             €	
•	Línea 2: 
Fomento de actividades de prevención de las violencias machistas en sentido amplio, así como actividades garantes del prinicipio de la igualdad en la diversidad 	
*Programa 2.1: Fomento de actitudes favorables a la igualdad de género y a la erradicación de violencias machistas en sentido amplio cara a mujeres y/o menores.	
 Importe Presupuesto:                      €	Importe solicitado:                                              €	
*Programa 2.2: Promoción activa y defensa de los derechos de personas  LGTBQI, así como repulsa de comportamientos basados en el odio a lo no-cisheteronormativo.	
               Importe Presupuesto:                                    €	Importe solicitado:                                              €	

(añadir todas las líneas que se consideren necesarias en función del número de actividades/proyectos)

DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA a esta solicitud:
 
Toda la documentación apuntada en este apartado tiene carácter OBLIGATORIO.
Marque con una [X] la documentación que se presente en el formato que se indica o mediante la cumplimentación obligatoria do anexo indicado en cada apartado. 

A) DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA en relación con las ACTIVIDADES/PROYECTOS (5)

•	Anexo S.1. Memoria de la actividad o proyecto 
•	Anexo S.2. Presupuesto de ingresos y gastos de cada actividad o proyecto. Financiación prevista
•	Anexo S.3. Certificación relativa a las subvenciones solicitadas, concedidas o percibidas para la misma actividad
•	Anexo S.4. Declaración de la previsión de contratación con persoas o entidades vinculadas con la entidad o agrupación solicitante.
Importante:
(5) Deberán presentarse y adjuntarse Anexos S.1., S.2. S.3. y S.4. por cada una de las actividades, programas, proyectos o actuaciones objeto de la solicitud.

B) DOCUMENTACIÓN GENÉRICA en relación con la ENTIDAD:

•	Estatutos vigentes por los que se rige la entidad solicitante.
•	Estatutos de las entidades que participen en red en la ejecución del proyecto/actividad/actuación para la que se solicita la subvención
•	Anexo S.5. Certificación acreditativa de los cargos representativos, finalidad y del domicilio social
•	Código de identificación fiscal (CIF) de la entidad o número de identificación fiscal (NIF) de las personas físicas que integren las agrupaciones (fotocopia cotejada).
•	De acuerdo con  la Base 11.2.1 en ser el caso de ser la primera vez que la entidad se presenta a la convocatoria de subvenciones o desee modificar la cuenta bancaria utilizada en convocatorias anteriores, será necesario cubrir el modelo “alta o modificación de alta de terceros”. Dicho documento deberá ser sellado por la entidad bancaria y presentarlo en la sede electrónica del Ayuntamiento de A Coruña https://sede.coruna.gob.es/opensiac/action/tramites?method=enter, en una solicitud independiente a la de participación en la convocatoria.
•	Anexo S.6. Declaración, en el caso de que proceda, de que la documentación genérica relativa a la entidad, ya consta en el Ayuntamiento de A Coruña, y no sufrió modificación o ha transcurrido el plazo de su validez (5 años desde la finalización del procedimiento al que corresponda).
•	Certificaciones expedidas por las respectivas administraciones públicas u organismos acreditativos de encontrarse la entidad a corriente en el pago de las obligaciones tributarias con el Estado, con el Ayuntamiento de A Coruña, y al corriente en sus obligaciones frente a la Seguridad Social.
•	Identificación del DNI / NIF del representante legal de la entidad.

Así mismo,  DECLARA bajo  mi responsabilidad:

•	Que no está incurso/la en ninguna de las prohibiciones que para ser beneficiario se establecen en el artículo 13 de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones y en el 5 de la Ordenanza General de Subvenciones del área de Bienestar del Ayuntamiento de A Coruña.

•	Que son ciertos todos los datos que constan en la solicitud, así como en la documentación adjunta y que la entidad solicitante está válidamente constituida; tiene objetivos y finalidades coincidentes con el objeto de la subvención, de acuerdo con sus estatutos; carece de fines de lucro en el desarrollo de su actividad; tiene sed social o delegación en el término municipal de A Coruña; no tiene pendiente de justificar ninguna subvención concedida por el Ayuntamiento de A Coruña y está al corriente en las obligaciones frente a la Seguridad Social.

•	Que esta entidad arriba indicada se compromete, en caso de presentar reformulación, a mantener el importe de la cofinanciación o, en su caso, el porcentaje de cofinanciación que constara en el presupuesto inicial de las actividades o proyectos subvencionados por la convocatoria específica de referencia. 

•	Que se compromete a presentar la justificación de las subvenciones concedidas, en el plazo de un mes desde la fecha de finalización de las actividades o proyectos objeto de subvención. En caso contrario, procederá al reintegro de la cantidad concedida en el plazo otorgado a requerimiento del Ayuntamiento de A Coruña, y la reintegrar aquellas cantidades correspondientes a la actividad no realizada respeto al presupuesto inicial presentado, a lo que está vinculada la cuantía de la subvención concedida.

•	Que se compromete a mantener en la justificación el porcentaje de cofinanciación de la solicitud

•	Que la entidad se compromete, en caso de indicarlo así en la memoria da actividad/proyecto, a utilizar la lengua gallega en su realización y difusión

•	Que para la ejecución de las actividades o proyectos, objeto de esta solicitud de subvención, se prevé, en su caso, contratar con determinadas personas o entidades vinculadas con la entidad solicitante por encontrarse en alguna de las circunstancias previstas en el artículo 68.2 del Real Decreto 887/2006, de 21 de julio, por lo que se aprueba el Reglamento de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones (Anexo S.4.)

•	Que  en  el  ejercicio  de su    actividad no  ha  sido  sancionada  ni  condenada  por  resolución  administrativa  o  por  resolución  judicial  firme  por  haber  incurrido  en    discriminación    en  los  términos  previstos  en   la Ley  Orgánica  3/2007,  de 22    de marzo,    para  la  Igualdad  efectiva  de mujeres    y  hombres,  en    la Ley  Orgánica  1/2004,  de 28    de diciembre,    de medidas    de protección    integral  contra  la  violencia  de género,    así como    en  el  Decreto  Legislativo  2/2015,  de 12    de febrero,    por  el  que  se  aprueba  el  texto  refundido  de las    disposiciones  legales  de     la Comunidad   Autónoma en  materia  de Igualdad.

•	Que en el ejercicio de su actividad usa un lenguaje no sexista, una comunicación inclusiva y no emplea la imagen de las mujeres como reclamo y con connotaciones de tipo sexual o denigratorio.
•	Que los fines u objetivos de la solicitante, sistema de admisión o acceso, funcionamiento, trayectoria, actuación, organización o estatutos no son contrarios  al principio de igualdad entre mujeres y hombres en la diversidade.
•	Que la entidad solicitante cumple las obligaciones establecidas en la Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad efectiva de mujeres y hombres.
•	Que el personal de esta entidad (incluido personal voluntario) que llevarán a cabo la actividad o proyecto para el cual  se solicita la subvención, en el caso de que impliquen contacto habitual con menores, cumplen con el requisito previo previsto en el artículo 13.5 de la Ley Orgánica 1/1996, 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor y en el artículo 18.5 de la Ley 45/2015, de 14 de octubre, de Voluntariado. 
Conforme al artículo 69.1 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, el Ayuntamiento de A Coruña podrá requerir en cualquier momento que se aporte la documentación que acredite el cumplimiento de los mencionados requisitos y la entidad deberá aportarla

Finalmente, AUTORIZO al Ayuntamiento de A Coruña, a través del Servicio competente en la Concejalía de Igualdad, Bienestar Social y Participación, para que pueda: 

•	Comprobar por los medios que estime oportunos, los datos de carácter fiscal que obren en las bases o ficheros de datos del Ayuntamiento de A Coruña.

•	Obtener de forma directa los certificados acreditativos de que la solicitante está al corriente de sus obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social, que deban emitir la Agencia Estatal de Administración Tributaria (AEAT), la Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS), y/o con el propio Ayuntamiento de A Coruña, con la finalidad de realizar la tramitación, el reconocimiento, seguimiento y control de esta solicitud.

Lugar y fecha:

En                          a                   de 		de 20...
Firma del/de la representante:

Presidencia o representación de la entidad	[Sello de la entidad]
o agrupación solicitante

Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:				[Indicar nombre y apellidos y DNI/NIF]

EJERCICIO 2021
ANEXO S.1 – MEMORIA DESCRIPTIVA DEL PROYECTO / ACTIVIDAD

Entidad: _____________________________________________, con CIF: _______________________

MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA ACTIVIDAD/PROYECTO OBJETO DE SUBVENCIÓN
Nota: es obligatorio presentar un Anexo 1 por cada actividad/proyecto solicitada/o	
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:	
Denominación o razón social:
CIF:                                 Domicilio social: 
Localidad:                                 Provincia:                                Cód. Postal:
Tlfno:                                                    Fax:                                Correo-electrónico:
Dirección WEB:                                                                                                                                                                          	
DATOS  DE LA REPRESENTACIÓN LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:	
Nombre y apellidos:                                                                                               DNI/NIF:
En calidad de /o cargo directivo:                                                                           Tlf. Móvil:	

ACTIVIDAD/PROYECTO OBJETO DE SUBVENCIÓN (Denominación/Título)

•	LÍNEA 1                                                                                                                  (Marcar con una [X])
•	LÍNEA 2.  PROGRAMAS: 
•	2.1. IGUALDAD DE GÉNERO Y VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES 
•	2.2. LGTBQI		
 ACTIVIDAD/PROYECTO EN RED CON OTRAS ENTIDADES                              (Marcar con una [X])
•	NO
•	SI        En este último caso señalar cuáles:

Nombre de la entidad:
Fecha de constitución:
Domicilio social:
Representante legal de la entidad
Nombre y apellidos:                                                 DNI/NIF:                               TLF. Móvil:
En calidad de (cargo directivo):
Nombre de la entidad:
Fecha de constitución:
Domicilio social:
Representante legal de la entidad
Nombre y apellidos:                                                 DNI/NIF:                               TLF. Móvil:
En calidad de (cargo directivo):	
1.DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD(ES), PROYECTO, ACTUACIONES (Indicar las actuaciones y actividades a desarrollar, mecanismos de acceso y permanencia, duración y especificación de fechas por días y meses o, en su caso, fechas aproximadas, especificación del lugar de desarrollo y número estimado de personas participantes, frecuencia de las actuaciones –diaria, semanal, ocasional- y demás datos de interés). 

		
2. JUSTIFICACIÓN DE LA NECESIDAD DE LAS ACTIVIDADES O ACTUACIONES PROGRAMADAS DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS OBJETIVOS QUE PERSIGUEN LAS LÍNEAS DE SUBVENCIÓN

	
3. OBJETIVOS Y CARÁCTER INNOVADOR DE LAS ACTUACIONES DESDE UNA PERSPECTIVA DE GÉNERO

	
4. PERFIL DE LAS PERSONAS BENEFICIARIAS 

5. CONTINUIDAD EN EL TIEMPO DE LA ACTIVIDAD/PROYECTO 
•	NUEVA. Indicar si continuará en el tiempo: meses, año(s)___________________
•	REALIZADA EN AÑOS ANTERIORES: Indicar los años:__________________________	
6. CONSIDERACIÓN DE LA INTERSECCIONALIDAD EN LA DIVERSIDAD:

	
7. INDICADORES DE ACTIVIDAD Y EVALUACIÓN	
8. RESULTADOS ESPERADOS	
9. ACCIONES O ACTIVIDADES INNOVADORAS QUE FAVOREZCAN UNA MAYOR PARTICIPACIÓN DE PERSONAS	
10. PERSONAL QUE VA A REALIZAR LA ACTIVIDAD/PROYECTO. 
•	MONITOR/A o equivalente.                                     (si es el caso, marcar con una [X])
•	DIPLOMADA/O o equivalente.
•	LICENCIADA/O o equivalente.
•	VOLUNTARIA/O, en calidad  de ______________________________________________________
•	PERSONAL DE LA ENTIDAD, en calidad de ____________________________________________.	
•	OTROS: _________________________________________________________________________
SEÑALAR EN CADA CASO TIPOLOGÍA DEL PERSONAL (PROPIO O PROFESIONAL EXTERNO)
               _________________________________________________________________________

11. MEDIOS MATERIALES QUE SE VAN A UTILIZAR PARA EL DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD/PROYECTO (5)

(5) Se incluirán en este apartado las medidas de difusión que aseguren el cumplimiento de lo establecido en la Base 17 l) de la convocatoria	
12. GASTOS TOTALES DERIVADOS DE LA ACTIVIDAD:
Indicar el coste cifrado en euros (6):  …………………………….. €
(6) Importe total de gastos del Presupuesto reflejado en el Anexo S.2. 	
13. INGRESOS DE LA ENTIDAD DERIVADOS DE LA ACTIVIDAD: (cuotas, presupuesto propio, ...)
Indicar el coste cifrado en euros (7):   …………………………….. €
(7) Ingresos derivados de la actividad reflejado en el Anexo S.2. 	
14. OTRAS SUBVENCIONES: Indicar su origen y cuantía en euros (8):
- Diputación Provincial de A Coruña:
- Xunta de Galicia:
- Otras AA.PP.:
(8) Estas subvenciones deberán tener en cuenta el detalle de la información y cuantías del Anexo S.3.	
15. CUANTÍA SOLICITADA PARA SUBVENCIONAR POR ESTA ADMINISTRACIÓN MUNICIPAL:
Indicar la cuantía en euros:   ………………………… €	

En relación con la actividad o proyecto al que se refiere la presente memoria descriptiva,

•	La entidad / agrupación solicitante se compromete al empleo de la lengua gallega en la realización de la actividad o proyecto al que se refiere esta memoria.
Aviso: de NO marcarse esta casilla,  NO se valorará este criterio.        (Marcar con una [X] si procede)

DECLARA:
Que la entidad/agrupación solicitante 

•	Cuenta con las autorizaciones o acreditaciones requeridas legalmente para la apertura y/o funcionamiento del centro, la prestación del servicio y/o programa, o la realización de la actividad o actuación, a la que se refiere esta memoria.
•	Cumple con los requisitos exigidos en la Base 8 para obtener la condición de beneficiaria.
Lugar y fecha:

En ,                     a                       de                                    de 20...

Firma de la representación de la entidad/agrupación solicitante

								[Sello de la entidad]
Fdo. D./Dª:DNI/NIF:						[Indicar nome y apellidos y DNI/NIF]

ANEXO S.2 – PRESUPUESTO DE INGRESOS Y GASTOS PREVISTOS
Exercicio 2021												DE LA ACTIVIDAD / PROYECTO
Entidad: __________________________________________________________________________________________________ , con CIF: _________________
Actividad/Proyecto___________________________________________________________________________________________________________________
Ingresos	Importe en euros	Gastos [Detallar lo más posible]	Importe en euros	
Cuotas personas socias (Línea 1)		 Línea 1 (Base 7.1.1.A). Gastos de la entidad relativos a:
		
		-	Funcionamiento y/o mantenimiento (luz, agua, tlf, alquiler…)		
		-	Actividades asociativas no imputables a actividades concretas		
		-	Admón. General, material fungible, divulgación…		
		-	Personal administrativo		
		-	Comunicación, reparaciones y mantenimiento informático y web		
		-	Pequeñas reparaciones		
		-	Asesoramiento jurídico, fiscal, laboral, contable y/o financiero		
		-	Notaría, registros o servicios periciales		
		-	Otros		
		LÍNEA 2 (Base 7.1.1.B)
		
Cuotas propias de la actividad/proyecto (Línea 2)
Matrícula:
Mensualidades:		Personal:
Nóminas :
Seguridad Social:
Subtotal:	

[                                     ]	
Subvenciones destinadas  la actividad:
(obtenidas o en trámite, salvo la solicitada al Ayuntamiento)
- Diputación Provincial de A Coruña:
- Xunta de Galicia:
- Otras:		Gastos de profesionales:
Subtotal:	

[                                     ]	
Otros ingresos:		Materiales y otros gastos generales SI imputables directamente a la actividad:  

Subtotal:	

[                                     ]	
Aportación propia (Ver Base 5.1. Ratio mínimo: 5%)                     
Porcentaje de aportación de la entidad sobre el total del Presupuesto presentado

•	La entidad se compromete a asumir responsablemente el importe de la aportación propia para valoración del criterio indicado en la Base 13.1.1.c) de la convocatoria.
NOTA: De no marcarse esta casilla, no se valorará este criterio	
%	Otros gastos generales NO imputables directamente a la actividad:

Subtotal:	

[                                     ]	
(A) TOTAL INGRESOS : 		(B) TOTAL GASTOS : 		
DÉFICIT DE LA ACTIVIDAD (B) – (A): (1) [                            ]€. (1)
 [1 ] Indicar la cuantía resultante de la diferencia entre el total de Gastos y el total de Ingresos.

Diligencia: Se hace constar que este balance es fiel reflejo de los datos que figuran en la contabilidad de la entidad solicitante.

Lugar y fecha:
En ,                      a                          de                  de 20...

Firmantes:									
Vº*Bº

LA SECRETARÍA									LA PRESIDENCIA					[Sello de la Entidad]

Fdo. D./Dª:									Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:										DNI/NIF:					[Indicar nombre y apellidos y DNI/NIF]

ANEXO S.3 – CERTIFICACIÓN DE SUBVENCIONES SOLICITADAS O CONCEDIDAS PARA LA MISMA FINALIDAD Y ACTIVIDAD
EJERCICIO 2021
CERTIFICACIÓN DE SUBVENCIONES SOLICITADAS, CONCEDIDAS O PERCIBIDAS
Y DEMÁS INGRESOS GENERADOS PARA LA MISMA FINALIDAD Y ACTIVIDAD
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Denominación o razón social:
CIF:                          Domicilio social: 
Localidad:                               Provincia:                    Cód. Postal:	
DATOS DE LA SECRETARÍA DE LA ENTIDAD:	
Nombre y apellidos:                                                  DNI/NIF:	
En calidad de SECRETARIO/A de la entidad que se indica y en relación con la convocatoria específica para la concesión de subvenciones destinadas la actividades de interés social en materia de igualdad y diversidad durante el año 2021;

CERTIFICA:
Que en relación con otras ayudas o subvenciones concedidas o solicitadas y/o percibidas e ingresos obtenidos y/o previstos para el desarrollo de los proyectos / actividades subvencionables solicitadas por esta entidad para esta convocatoria, cuyos datos se indican en el cuadro siguiente, y procedentes de las distintas administraciones públicas o de otros entes públicos o privados, nacionales o internacionales, además de las reguladas en esta convocatoria, son las siguientes: (marque con uno [X] lo que proceda)
•	Ninguna otra ayuda o subvención y/o ingreso.
•	Otras ayudas o subvenciones o ingresos y/o previstos:

Actividad / Proyecto ,
objeto de la solicitud de subvención	Importe (*)
Ayuda o subvención	S/C/P
(1)	Administración o entidade pública concedente y normativa reguladora (2)	Ingresos (*)  Aportaciones  Participantes	
1:					
2:					
3:					

(*) Importes en euros.
(1) Indíquese  lo que corresponda: [S] Solicitada, [C] Concedida o [P] Percibida
(2) Indicar la fecha de publicación de la normativa reguladora d e la subvención en diario o boletín oficial. 

E se compromete a comunicar aquellas concedidas y/o percibidas con fecha posterior a la presentación de esta solicitud.
Y para que conste e produzca los efectos consecuentes, expide la presente certificación en el lugar y fecha que se indican a continuación. 

Lugar y  fecha:
En                          a 		de                      		de 20...
Firmantes:					Vº*Bº
LA SECRETARÍA				  LA PRESIDENCIA		[Sello de la entidad]

Firmado D./Dª:					Firmado D./Dª:
DNI/NIF:				               DNI/NIF       

ANEXO S.4 – DECLARACIÓN SOBRE CONTRATACIÓN DE PERSONAS O ENTIDADES VINCULADAS
EJERCICIO 2021
DECLARACIÓN SOBRE PREVISIÓN DE CONTRATACIÓN CON PERSONAS O ENTIDADES VINCULADAS
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Denominación o razón social:
CIF:                              Domicilio social: 
Localidad:                             Provincia:                    Cód. Postal:	
DATOS  LA REPRESENTACIÓN LEGAL DE LA ENTIDAD	
Nombre y apellidos:                                                                                              DNI/*NIF:	

En relación con la convocatoria específica para la concesión de subvenciones destinadas a interés social en materia de igualdad y diversidad durante el año 2021,

DECLARA:
Que para la ejecución de la actividad / proyecto  objeto de esta solicitud de subvención y que se indica a continuación:

DATOS DE LA ACTIVIDAD / PROYECTO:	
Denominación o identificación de la actividad / proyecto:
	
PERÍODO Y/O FECHAS DE DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD / PROYECTO:	
Período:

Fechas:

Se prevé contratar con personas o entidades VINCULADAS CON La ENTIDAD o AGRUPACIÓN SOLICITANTE por encontrarse en alguna de las circunstancias previstas en el artículo 68.2 del Real Decreto 887/2006, de 21 de julio, por lo que se aprueba el Reglamento de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, y que abajo se indican:
•	Cónyuge, o persona ligada por una relación similar, o parentesco consanguíneo o de afinidad hasta 4º grado.
•	Personas físicas y jurídicas que tengan una relación laboral retribuida mediante pagos periódicos.
•	Estar asociado/a con la solicitante o formar parte de la misma sociedad de la que forma parte la solicitante, o los socios mayoritarios, consejeros, administradores de esa sociedad y parientes hasta el 4º grado.
•	Sociedad que forma parte del mismo grupo que la solicitante.

•	Administrador/a o similar de la entidad solicitante. Se incluyen sus parientes hasta el límite señalado en el primero supuesto.
•	Personas o entidades que tengan derecho por cualquiera motivo a más del 50% de los beneficios que puede obtener el solicitante de la subvención.

•	En el caso de NO marcar ninguno de los apartados anteriores se debe entender que la actividad / proyecto se ejecutará sin incurrir en ninguna relación jurídica con entidades o personas físicas vinculadas con la entidad o agrupación solicitante.
•	En el caso de marcarse alguno de los apartados anteriores deberá cumplimentar el siguiente:

Como consecuencia do anterior;

SE SOLICITA autorización al órgano competente para la contratación de los gastos que abajo se indican, haciendo constar expresamente que todos sus importes se ajustan a criterios de mercado (adjuntando documento acreditativo de dicho extremo):

EMPRESA O PERSONA QUE SE CONTRATA	DESCRIPCION DEL GASTO	IMPORTE
en euros	
NIF / CIF	Apellidos y nombre o razón social			

				

				

				

				

				

Y para que conste y surta los efectos consecuentes, se expide la presente declaración en el lugar y fecha que se indican a continuación.

Lugar y fecha:

En ,                            a                          de                  de 20...

La representación legal de la entidad / agrupación solicitante:	[Sello de la entidad]

Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:

ANEXO S.5 - CERTIFICACIÓN DE CARGOS REPRESENTATIVOS, FINALIDAD Y DOMICILIO SOCIAL DE LA ENTIDAD
EJERCICIO 2021

CERTIFICACIÓN DE CARGOS REPRESENTATIVOS, FINALIDAD Y DOMICILIO SOCIAL DE LA ENTIDAD
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Denominación o razón social:
CIF:                               Domicilio social: 
Localidad:                               Provincia:                              *Cód. Postal:	
Domicilio de la sede/delegación en el municipio de A Coruña (*): 
Dirección:                                                                                               Cód. Postal:
Tlfno:                               Fax:                                                  Correo-electrónico:

(*) Cumplimentar sólo en caso de domicilio y direcciones distintas a las indicadas en el apartado anterior.	
FECHA CONSTITUCIÓN ENTIDAD
FINALIDAD / OBJETO DE LA ENTIDAD:

	
DATOS DEL/DE LA SECRETARIO/A DE LA ENTIDAD:	
Nombre y apellidos:                                                  DNI/NIF:	

En calidad de SECRETARIO/A de la entidad cuya finalidad arriba ise indica en relación con la convocatoria específica para la concesión de subvenciones destinadas a actividades de interés social en materia de igualdad y diversidad desarrollada por entidades sin ánimo de lucro durante el año 2021

CERTIFICA:
1.-Que la entidad tiene su domicilio social en la dirección arriba indicada, y que en sesión de su Junta Directiva de fecha que se indica a continuación, nombró como representante legal para las relaciones con el Ayuntamiento de A Coruña en relación con la convocatoria de subvenciones destinadas a actividades de interés social en materia de Igualdad y Diversidad a la siguiente persona:
DATOS DE LA REPRESENTACIÓN LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Nombre y apellidos:                                                  DNI/NIF:
En calidad de/ o cargo directivo:	
Fecha de celebración de la Junta Directiva de la Entidad:	

Se adjunta copia del DNI de dicho/a representante legal.

2.- Que la composición de la Junta Directiva (u órgano similar), de acuerdo con el acta que se aporta o de acuerdo con la copia de la inscripción de la citada Junta en el órgano administrativo competente (aportar la que se considere) resulta ser la siguiente:

NOMBRE	CARGO	HOMBRE/MUJER	

			

3.- Que el nº de persoas socias actual es de  ………………

Nª mujeres			nº hombres

4.- Que cuenta con una web propia operativa y actualizada, o con perfiles en las redes sociales que resultan ser los siguientes:

(señalar las distintas direcciones electrónicas correspondentes a las distintas redes sociales y la dirección de la web)

NOTA: De no cumplimentarse los puntos 2, 3 y 4,  estos apartados no serán valorados.

En                          a        de                      de 20...

Firmantes:			                  Vº*Bº
El/La SECRETARIO/A,			    El/La PRESIDENTE/A 		[Sello de la entidad]
Fdo. D./Dª:				    Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:				    DNI/NIF:	

ANEXO S.6 – DECLARACIÓN DE DOCUMENTACIÓN YA ENTREGADA PREVIAMENTE EN EL AYUNTAMIENTO DE A CORUÑA
EJERCICIO 2021

DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Denominación o razón social:
CIF:                  Domicilio social: 
Localidad:                             Provincia:                        Cód. Postal:	
DATOS DE LA REPRESENTACIÓN LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Nombre y apellidos:                                                  DNI/*NIF:
En calidad de o cargo directivo:	

En relación con la convocatoria específica para la concesión de subvenciones destinadas a actividades de interés social en materia de Igualdad y Diversidad desarrolladas por entidades sin ánimo de lucro durante el año 2021;

DECLARA:
Que la siguiente documentación relativa a la entidad arriba indicada:
[Marcar con una [X] las casillas oportunas]
•	Estatutos vigentes por los que se rige la entidad 
•	Certificación acreditativa de los cargos representativos y del domicilio social.
•	Fotocopia del código de identificación fiscal (CIF).
•	Fotocopia del DNI del/de la representante legal de la entidad solicitante.
Ya constan en el Ayuntamiento de A Coruña  los siguientes documentos, con indicación de la fecha y el  órgano o dependencia en el que fueron presentados o emitidos y que  no han sufrido modificación alguna ni ha transcurrido su plazo de validez (5 años desde la finalización del procedimiento al que corresponda).

Documento	Fecha de presentación o emisión	Órgano o Dependencia Municipal de presentación o emisión	
Estatutos:			
Certificación de cargos representativos:			
Certificación datos bancarios (IBAN):			
CIF de la entidad:			
DNI del/ de la Representante legal:			

Y para que conste y surta los efectos consecuentes, expide la presente declaración en el lugar y fecha que se indican a continuación.
Lugar y fecha:
En ,                      a                          de                      de 20...
La representación legal de la entidad / agrupación solicitante,	              [Sello de la entidad]

Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:								[Indicar nome e apelidos e DNI/NIF]	

Subvenciones Igualdad y Diversidad					ANEXO S.7 – MEMORIA DE ACTIVIDADES REALIZADAS CON ANTERIORIDAD
Ejercicio 2021												
Entidad: __________________________________________________________________________________________________ , con CIF: _________________

DATOS DEL/DE LA REPRESENTACIÓN LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:	
Nombre y apellidos:                                                                                                                                                  DNI/NIF:
En calidad de /o cargo directivo:                                                                                                                            Tlf. Móbil:	

DECLARA que las actividades realizadas por la beneficiaria en el curso de los tres últimos años, en los ámbitos de las dos líneas objeto de esta convocatoria señalados en la Base 2 de la misma, fueron las siguientes:

AÑO	IDENTIFICACIÓN ACTIVIDAD	TIPO DE ACTIVIDAD (*)	LUGAR DE REALIZACIÓN	FECHAS DE REALIZACIÓN
(INICIAL Y FINAL)	Nº HORAS	Nº PARTICIPANTES	DESCRIPCIÓN DEL CONTENIDO
(objetivos, contenidos impartidos, otros datos de interés)	
						MUJERES	HOMBRES		

							

	

							

	

(*) 1.- Campañas de difusión y sensibilización; 2.- Actividades de información, orientación y /o asesoramiento; 3.- Actividades culturales, educativas, artísticas o de ocio; 4.- Actividades de formación.

FIRMA DE LA REPRESENTACIÓN						LUGAR Y FECHA						SELLO DE LA ENTIDAD

Solicitud de alta o modificación de datos en terceros
Solicitude de alta ou modificación de datos en terceiros

Ilma. Sra. Alcaldesa Presidenta del Excmo. Ayuntamiento de A Coruña
Ilma. Sra. Alcaldesa Presidenta do Excmo. Concello da Coruña

Datos de la persona solicitante solicitante / Datos da persoa solicitante

Nombre o razón social
Nome ou razón social	
Primer apellido
Primeiro apelido	Segundo apellido
Segundo apelido	
NIF	CIF	NIE	Pas.	Otros	Número	
NIF	CIF	NIE	Pas.	Outros	Número	
Representado por (en su caso) / Representado por (se é o caso)

Nombre o razón social
Nome ou razón social	Primer apellido
Primeiro apelido	
Segundo apellido
Segundo apelido	NIF
NIF	CIF
CIF	NIE
NIE	Pas.
Pas.	Otros
Outros	Número
Número	
Tipo de representación
Tipo de representación	

Datos de contacto para notificaciones / Datos de contacto para notificacións

Tipo de vía
Tipo de vía	Nombre de vía
Nome de vía	Número
Número	
Km
Km	Bloque
Bloque	Escalera
Escaleira	Piso
Piso	Puerta
Porta	
Código postal
Código postal	Municipio
Municipio	Provincia
Provincia	

Datos de comunicación (señale forma preferente) / Datos de comunicación (sinale forma preferente)

Correo electrónico
Correo electrónico	Telf. móvil
Tel. móbil	Telf.
Tel.	

Solicita / Solicita	Se deberá adjuntar fotocopia del CIF/NIF/ Deberase achegar fotocopia do CIF/NIF
ALTA / ALTA
MODIFICACIÓN / MODIFICACIÓN
Datos bancarios / Datos bancarios

La persona titular de la cuenta IBAN abajo expresada coincide con el nombre/razón social figurado en los datos del solicitante.
A  persoa titular da conta IBAN abaixo expresada coincide co nome/razón social figurado nos datos do solicitante.	
Código IBAN para efectuar el ingreso / Código IBAN para efectuar o ingreso	Código BIC / Código BIC	
IBAN	BIC	

Personas físicas / Persoas físicas

Firmado / Asinado

Personas jurídicas / (a cumplimentar por persona responsable de la empresa o asociación ostentando el poder suficiente para ello).
Persoas xurídicas (para cubrir a persoa responsable da empresa ou asociación ostentando o poder suficiente para iso).

Firmado / Asinado
D.N.I. /DNI
Cargo / Cargo

E	S			

				

				

				

				

				

											

DILIGENCIA: La persona abajo firmante se responsabiliza de los datos detallados anteriormente, tanto generales como bancarios, que identifican la cuenta y la entidad financiera a través de las cuales se desean recibir los pagos que puedan corresponder, quedando el Ayto. de A Coruña exonerado de cualquier responsabilidad derivada de errores u omisiones en los mismos. DILIXENCIA: A persoa que asina abaixo responsabilízase dos datos detallados anteriormente, tanto xerais como bancarios, que identifican a conta e a entidade financeira a través das que se desexan recibir os pagos que poidan corresponder, quedando o Concello da Coruña exonerado de calquera responsabilidade derivada de erros ou omisións neles.

Certificado de la entidad financiera indicando la conformidad de los datos de la persona titular de la cuenta arriba indicada
Certificado da entidade financeira indicando a conformidade dos datos do titular da conta arriba indicada

Sello y firma
Selo e sinatura

,

de

de

Razón del alta (Facturación, devoluciones de ingresos, subvenciones y otras)
Razón da alta (Facturación, devolucións de ingresos, subvencións e outras)

Firmado
Asinado

,

de

de

Mod040 01/2014

De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, se informa de que los datos declarados en este formulario pasarán a formar parte del fichero denominado AUPAC, cuyo responsable de tratamiento es el Ayuntamiento de A Coruña, y cuya finalidad y uso previstos serán los siguientes: realizar la automatización del Procedimiento Administrativo Común. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos personales registrados en este fichero se podrán ejercer ante el Registro General del Ayuntamiento de A Coruña (Pza. de María Pita, 1), en los términos establecidos en los artículos 15, 16 y 17 de la citada Ley Orgánica 15/1999. Autorizo al Ayuntamiento de A Coruña a solicitar a otras administraciones la información necesaria relativa a esta solicitud. Asimismo autorizo que me envíen comunicacio- nes a la dirección de correo electrónica indicada o al teléfono móvil por SMS.
De conformidade co establecido no artigo 5 da Lei orgánica 15/1999, infórmase de que os datos declarados neste formulario pasarán a formar parte do ficheiro denomina- do AUPAC, sendo responsable do seu tratamento o Concello da Coruña, e tendo como finalidade e uso previstos os seguintes: realizar a automatización do Procedemento Administrativo Común. Os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición aos datos persoais deste ficheiro poderanse exercer ante o Rexistro Xeral do Concello da Coruña (Pza. de María Pita, 1), nos termos establecidos nos artigos 15, 16 e 17 da citada Lei orgánica 15/1999. Autorizo o Concello da Coruña a solicitar a outras administracións a información necesaria relativa a esta solicitude. Así mesmo autorizo que me envíen comunicacións ao enderezo de correo electrónico indicado ou ao teléfono móbil por SMS.

ANEXO J.0 – MODELO DE SOLICITUD DE JUSTIFICACIÓN DE LA SUBVENCIÓN CONCEDIDA - DOCUMENTACIÓN
EJERCICIO 2021
JUSTIFICACIÓN SUBVENCIÓN – RESUMEN DE DOCUMENTACIÓN JUSTIFICATIVA
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Denominación o razón social:
CIF:                             Domicilio social: 
Localidad:                             Provincia:                                    Cód. Postal:
Tlfno:                                     Fax:                                Correo-electrónico:
Dirección WEB:	
DATOS DE LA REPRESENTACIÓN LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Nombre y  apellidos:                                                  DNI/NIF:
En calidad de/ o cargo directivo:	
DATOS DE LA PERSONA DE CONTACTO PARA TRÁMITES ADMINISTRATIVOS (4):
Nombre y apellidos:                                                   DNI/NIF:
En calidad de:                                                            Tlf. Móvil:
(4) Cumplimentar sólo en el caso de que la persona de contacto sea distinta del/a representante legal anterior.	

En relación con la convocatoria específica para la concesión de subvenciones destinadas a actividades de interés social en materia de Igualdad y Diversidad desarrolladas pora entidades sin ánimo de lucro durante el año 2021;

ADJUNTA la DOCUMENTACIÓN exigida en las Bases reguladoras de la convocatoria de subvenciones, a efectos de la justificación de la subvención concedida para el ejercicio 2021 y para la actividad/proyecto que se indica a continuación: 

DATOS DE LA ACTIVIDADE / PROYECTO SUBVENCIONADA/O:
Denominación o identificación de la actividad / proyecto:

	
PERÍODO Y/O FECHAS DE DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD / PROYECTO:	
Período:

Fechas:
	
En el caso de haber reformulación marcar con una X	LÍNEA 1: REFORMULACIÓN AUTOMATICA	                    LÍNEA 2	
	
[Escriba una cita del documento o del resumen de un punto interesante. Puede situar el  cuadro de texto en cualquier lugar del documento. Utilice la ficha Herramientas de cuadro de texto para cambiar el formato del cuadro de texto de la cita.]

[Escriba una cita del documento o del resumen de un punto interesante. Puede situar el  cuadro de texto en cualquier lugar del documento. Utilice la ficha Herramientas de cuadro de texto para cambiar el formato del cuadro de texto de la cita.]

IMPORTE CONCEDIDO:	IMPORTE TOTAL PRESUPUESTADO:	TOTAL GASTOS JUSTIFICADOS (1):	
€	€	€	
(1) El importe total de gastos realizados y justificados debe de coincidir con los datos cumplimentados del Balance de la actividad mediante los Anexos J.2 y J.3.
•	Relación de la documentación justificativa que se presenta adjunta a este escrito:
Se deberá marcar con una [X] la documentación que se adjunte.
•	ANEXO J.1  – Memoria explicativa de la actividad / proyecto  realizado.
•	ANEXO J.2  – Balance de ingresos y gastos realizados de la actividad/proyecto  con indicación de las desviaciones presupuestarais.
•	ANEXO J.3  – Gastos: Relación detallada de justificantes de gasto. 
•	Anexo J.3A – Gastos: Certificación individualizada sobre indemnizaciones por razón de servicio.

JUSTIFICACIÓN DE LAS DESVIACIONES DEL BALANCE CON RESPECTO AL PRESUPUESTO INICIAL	
Indicar los motivos que la fundamentan (Sólo cubrir si procede):	
IMPORTE DE LA DESVIACION DE GASTOS:  ………………………….   €.
(Según la Base 18.1.3 de la convocatoria, la desviación deberá ser inferior al 10 % del presupuesto de gastos presentado inicialmente)	
JUSTIFICACIÓN DE LA DESVIACIÓN DE GASTOS:

	
IMPORTE DE LA DESVIACION DE INGRESOS:  …………………………  €.
(Según la Base 18.1.3 da convocatoria, la desviación deberá ser inferior al 10 % del presupuesto de ingresos presentado inicialmente)	
JUSTIFICACIÓN DE LA DESVIACIÓN DE INGRESOS:

	

Lugar y fecha:

En                          a de                      de 20...

La representación de la entidad / agrupación solicitante,   		[Sello de la entidad]

Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:								[Indicar nombre y apellidos y DNI/NIF]		

ANEXO J.1 – MEMORIA EXPLICATIVA DE LA ACTIVIDAD / PROYECTO REALIZADO
EJERCICIO 2021
Entidad: _____________________________________________________ , con CIF: _________________

MEMORIA DA ACTIVIDADE/PROYECTO REALIZADO

Actividad/ Proyecto realizado:

Fechas en que se realizó:

	Horario y lugar de realización: 	
Resumen de la actividad / proyecto: 
(Si se considera oportuno se puede adjuntar información u/o documentación complementaria)
NOTA 1: De acuerdo con las Bases 17.l) y 18.2.7) en lo relativo a la publicidad e información realizada sobre la actividad o proyecto subvencionado, la entidad deberá adjuntar material impreso o fotográfico de los elementos de difusión o publicaciones realizadas a fin de acreditar la presencia del logotipo del Ayuntamiento de A Coruña, así como su presencia en la página web de la entidad en caso de disponer de ella
NOTA 2: Si se ha trabajado en red con otras entidades, señalar el trabajo realizado por cada una de ellas

	

Número de personas beneficiarias de la actividad, y perfil de las mismas (por edad, sexo, colectivo, características socioeconómicas, etc.), participantes (en actividades), o destinatarias (de alguna campaña): (1)

	
Medios y recursos utilizados (personales y materiales): 
(Si se considera oportuno se puede adjuntar información u/o documentación complementaria)

	
Obxetivos y resultados conseguidos. Desviaciones frente a los esperados

	
Valoración de la interseccionalidad	
Evaluación del proyecto/actividad:
(Si se considera oportuno se puede adjuntar información u/o documentación complementaria)

	
Expectativas de futuro	
(1) Aclaracións sobre personas beneficiarias:
•	Personas usuarias atendidas: Número de personas (no familias) que fueron atendidas  de forma directa.
•	Personas participantes: número de personas (no familias) que tomaron parte en las diferentes acciones.
•	Personas destinatarias: número de personas (no familias) a ls cuales van dirigidas las diferentes acciones de divulgación: charlas, conferencias, (a menudo este dato es una estimación determinada por el aforo de las instalaciones utilizadas; en el caso de que se repartan dípticos, folletos o se realice un mailing, pueden contarse el nº de los mismos entregados, para estimar las personas destinatarias).

Lugar y fecha:
En ,                     a                            de                  de 20...
La representación de la entidad / agrupación solicitante,                      [Sello de la entidad]

Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:								[Indicar nombre y apellidos y DNI/NIF]

ANEXO J.2 – BALANCE DE INGRESOS E GASTOS DE LA ACTIVIDAD/PROYECTO SUBVENCIONADO (INCLUYE DESVIACIONES PRESUPUESTARIAS RESPECTO DEL PRESUPUESTO INICIAL)
EJERCICIO 2021
Entidad: ______________________________________________________________________________________________________ , con CIF: _________________
Actividad: ______________________________________________________________________________________________________________________________

INGRESOS	Importe en euros	GASTOS	Importe en euros	
	Presupuesto	Balance	Desviación		Presupuesto	Balance	Desviación	
Cuotas personas socias (Línea 1)
				Línea 1 (Base 7.1.1.A). Gastos de la entidad relativos a:				
				Funcionamiento y/o mantenimiento (luz, agua, tlf, alquiler…)				
				Actividades asociativas no imputables a actividades concretas				
				Admón. General, material fungible, divulgación…				
				Personal administrativo				
				Comunicación, reparaciones y mantenimiento informático y web				
				Pequeñas reparaciones				
				Asesoramiento jurídico, fiscal, laboral, contable y/o financiero				
				Notaría, registros o servicios periciales				
				Otros				
	LÍNEA 2 (Base 7.1.1.B)				
Cuotas propias de la actividad:
Matrícula:
Mensualidades:				Personal:
	Nóminas				
					             Seguridad Social					
Subvenciones destinadas a la actividad: (obtenidas o en trámite, salvo la solicitada al Ayuntamiento)
- Diputación Provincial de A Coruña:
- Xunta de Galicia:
- Otras:				Gastos de profesionales:				
Otros ingresos:				Materiales y otros gastos generales SI imputables directamente a la actividad:				
Aportación propia:
				Otros gastos generales NO imputables directamente a la actividad:				
(A) TOTAL INGRESOS : 				(*B) TOTAL GASTOS : 				

RESULTADO DE LA ACTIVIDAD (B) – (A): (1) [                  ]€.  
(1) [ ] Indicar la cuantía resultante de la diferencia entre el total de Gastos y el total de Ingresos de la columna Balance.

Diligencia: Se hace constar que este balance es fiel reflejo de los datos que figuran en la contabilidad de la entidad solicitante.

Lugar y fecha:
En ,                      a                          de                  de 20...

Firmantes:									
Vº*Bº

El/La SECRETARIO/A,								El/La PRESIDENTE/A,					[Sello de la Entidad]

Fdo. D./Dª:									Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:										DNI/NIF:						[Indicar nombre y apellidos y DNI/NIF]										

ANEXO J.3 – GASTOS: RELACIÓN DETALLADA DE JUSTIFICANTES DE GASTOS (*)
Ejercicio 2021				Importante: La numeración de esta tabla debe mantenerse en el documento electrónico que contenga los justificantes de gasto
Entidad: _______________________________________________________________________________________________________ , con CIF: __________________
Actividad: ________________________________________________________________________________________________________________________________
1.– GASTOS DE PERSONAL
NR.
JUST.	TRABAJADOR/A
(RELACIONADO POR MESES)	DNI/NIF	FECHA
NÓMINA	SALARIO LÍQUIDO (A)	RETENCIÓN
IRPF (B)	OTROS
(C)	SEG. SOC.  TRABAJ.(D)	SEG.S.CARGO EMPRESA (E)	TOTAL
 (A+B+C+D+E)	% IMP. *ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDADE	FECHA PAGO SALARIO	FECHA PAGO SEG. SOC. (1)	CONCEPTO DESAGREGADO	

															

															

															

															
															
TOTAL GASTOS DE PERSONAL (1) : 			-	

SE CERTIFICA:	
Que el importe de las cuotas abonadas a la Seguridad Social en la/s fecha/s que se indica (1) y corresponden al persoal adscrito  a la actividad subvencionada, es el que consta en
el desglose indicado arriba. Que en las fechas que se indican a continuación se abonaron las retenciones del IRPF a la  Axencia Tributaria (AEAT):
								 1º Trimestre [                      ]   2º Trimestre [                      ]   3º Trimestre [                      ]   4º Trimestre [                      ]
2.– GASTOS DE PROFESIONAIS
NR.
JUST.	ACREEDOR/A	CIF/NIF	NUMERO
FACTURA	FECHA  EMISIÓN FRA.	BASE IMPO-NIBLE (A)	RETENC. IRPF(B)	CUOTA
IIVA (C)	TOTAL
(A+C)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDAD	FECHA PAGO FACTURA	CONCEPTO DESGLOSADO	

													

													
													
TOTAL GASTOS DE PROFESIONALES (2) : 			

3.– MATERIALES Y OTROS GASTOS GENERALES IMPUTABLES DIRECTAMENTE A LA ACTIVIDAD
NR.
JUST.	ACREEDOR/A	CIF/NIF	NUMERO
FACTURA	FECHA EMISIÓN FRA.	BASE IMPO-NIBLE (A)	-	CUOTA
IVA(C)	TOTAL
(A+C)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDAD	FECHAPAGO FACTURA	CONCEPTO  DESGLOSADO	
						-							
						-							
						-							
						-							
						-							

													
						-							
TOTAL GASTOS DE MATERIAIS E OUTROS GASTOS XERAIS IMPUTABLES DIRECTAMENTE Á ACTIVIDADE (3) : 		-	

4.– OUTROS GASTOS XERAIS NON IMPUTABLES DIRECTAMENTE Á ACTIVIDADE
NR.
JUST.	ACREEDOR/A	CIF/NIF	NUMERO
FACTURA	FECHAEMISIÓN FRA.	BASE IMPO-NIBLE (A)	-	COTA
IVA(C)	TOTAL
(A+C)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDAD	FECHA PAGO FACTURA	CONCEPTO  DESGLOSADO	
						-							
						-							
						-							
						-							
						-							
TOTAL OTROS GASTOS GENERALES NO IMPUTABLES DIRECTAMENTE A LA ACTIVIDAD (4) : 		-	

5.– GASTOS DE FUNCIONAMIENTO (DESGLOSAR POR TIPOLOGÍA DE GASTO. BASE 7.1)
NR.
JUST.	ACREEDOR/A	CIF/NIF	NUMERO
FACTURA	FECHA  EMISIÓN FRA.	BASE IMPO-NIBLE (A)	)	CUOTA
IIVA (C)	TOTAL
(A+C)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDAD	FECHA PAGO FACTURA	CONCEPTO DESGLOSADO	

													

													
													
TOTAL GASTOS DE FUNCIONAMIENTO (2) : 			

Este importe total así como los parciales (1), (2), (3) e (4) han de coincidir con el Balance de Gastos y con la suma de los justificantes de gastos presentados.	 TOTAL GASTOS ( 1+2+3+5 ):		 €                         -	

NOTA: Deberán adjuntarse los originales o copias compulsadas de todas las facturas, nóminas, modelos RLC Y RNT (antiguos TC1 y TC2) de la Seguridad Social, modelos 110 y 190 del IRPF o documentos probatorios equivalentes en el tráfico jurídico mercantil o con eficacia administrativa, incluidos en esta relación. Asimismo, deberá quedar acreditado el pago de todas las facturas y/o documentos. Todos los gastos fueron abonados mediante transferencia o domiciliación en cuenta bancaria de la entidad (se añadirá “contado” bajo la fecha de pago en su caso); en el caso de presentar fotocopias, antes de hacer la fotocopia deberá extenderse en el original de la factura una diligencia en la que se haga constar que la factura fue utilizada como justificante de gasto para la obtención de una subvención del Ayuntamiento de A Coruña.
Lugar y fecha:
En ,                     a                          de                       de 20...
Firmantes:									Vº*Bº
LA SECRETARÍA,								LA PRESIDENCIA					[Sello de la entidad]

Fdo. D./Dª:									Asdo. D./Dª:
DNI/NIF:									DNI/NIF:					[Indicar nombre y apellidos y DNI/NIF]

(*) Cumplimentar tantas hojas como sea necesario para incluir la totalidad de los justificantes de gastos. 

Anexo J.3A – GASTOS: CERTIFICACIÓN INDIVIDUALIZADA SOBRE INDEMNIZACIONES POR RAZÓN DE SERVICIO (EJERCICIO 2021)
Entidad: _____________________________________________________ , 
con CIF: _________________
Actividad:_________________________________________________________________________
LIQUIDACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR RAZÓN DE SERVICIO (*)

DATOS DEL/DE LA PERCEPTOR/A DE LAS INDEMNIZACIONES POR RAZÓN DE SERVICIO:
Nombre y apellidos:                                                  DNI/NIF:
En calidad de (o cargo directivo):
Motivo de la percepción:

DETALLE DEL SERVICIO/S QUE MOTIVA/N LA PERCEPCIÓN DE LAS INDEMNIZACIONES

SERVICIO ENCOMENDADO	LUGAR DESTINO	FECHAS Y HORAS	
		DE SALIDA	DE REGRESO	

				

DIETAS/GASTOS DE MANUTENCIÓN	
Nº DIETAS	CUANTÍA DIETA/DIA	IMPORTE	

			

JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	IMPORTE	

			
			
TOTAL MANUTENCIÓN:		

DIETAS/GASTOS DE ALOJAMIENTO	
JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	IMPORTE JUSTIFICANTE	IMPORTE A PERCIBIR	

				

TIPO ALOJAMIENTO:		

GASTOS DE LOCOMOCIÓN. QUILOMETRAJE	
DESPLAZAMIENTO EN VEHÍCULO PROPIO	MATRICULA	MODELO	

			
			
FECHA	RECORRIDO	Nº KMS	PRECIO Km	IMPORTE	

					
PEAJES	
JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	RECORRIDO	IMPORTE	

				
DESPLAZAMIENTOS EN TAXIS, BUSES	
JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	RECORRIDO	IMPORTE	

				
OUTROS GASTOS	
JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	CONCEPTO
(Combustible, parking)	IMPORTE	

				
TOTAL GASTOS LOCOMOCION :		
TOTAL LIQUIDACIÓN :		
(*) Importes en euros.

RECIBO DE LA PERCEPCIÓN DE LAS INDEMNIZACIONES
En fecha:	Recibí el importe total de la liquidación arriba indicado a través de la siguiente forma de pago:
                                                                                                       Marcar con una [X] lo que proceda]	
•	Caja (efectivo)	•	Transferencia	•	Cheque Nominativo	
Nª de recibo:	Nº cuenta bancaria (IBAN):	Nª Cheque:	

Lugar y fecha de la liquidación:
En ,                      a                          de                  de 20.
El/la Perceptor/a de las			El/la Pagador/a de		 [Sello de la entidad]
indemnizaciones,				la entidad:

Fdo. D./Dª:				      Fddo. D./Dª:
DNI/NIF:				      DNI/NIF:                           [Indicar nombre y apellidos y DNI/NIF}