Modelo 03 Xustificación da execución da obra.  (PEV 2013 – 2016)
Modelo 03 Justificación  de la ejecución de la obra.  (PEV 2013 – 2016)

	

Nº de expediente de subvención / Nº de expediente de subvención	

106/                /      

Nº de Expediente de subvencións. (Non cubrir no caso de presentalo acompañando a solicitude inicial)	
Nº de expediente de subvención. (No cubrir en el caso de presentarlo acompañando la solicitud inicial)	

Datos da persoa solicitante (marcar o que proceda) / Datos de la persona solicitante (marcar el que proceda)	

Nome ou razón social	
Nombre o razón social	

Primeiro apelido	

Segundo apelido	
Primer apellido	Segundo apellido	
O	NIF	O	NIE	O	Pas.	O	Outros	

Número	
	NIF		NIE		Pas.		Otros	Número	

Representado por (se é o caso) / Representado por (en su caso)	

Nome ou razón social	
Nombre o razón social	

Primeiro apelido	

Segundo apelido	
Primer apellido	Segundo apellido	
O	NIF	O	NIE	O	Pas.	O	Outros	

Número	
	NIF		NIE		Pas.		Otros	Número	

Datos de contacto para notificacións (marcar a autorización) Datos de contacto para notificaciones (marcar la autorización)	

Tipo de vía	

Nome de vía	
Tipo de vía	Nombre de vía	

Nº	

Km	

Bloque	

Escaleira	

Andar	

Porta	
Nº	Km	Bloque	Escalera	Piso	Puerta	

Código Postal	

Municipio	

Provincia	
 	Municipio	Provincia	
Conforme ao establecido na Lei 39/2015, de 1 de outubro, do Procedemento Administrativo Común e demais lexislación vixente;	
Conforme a lo establecido en la Ley39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común y demás legislación vigente;	
O	Autorizo ao Concello da Coruña, de estar dispoñible a opción, a que me envíe notificacións á miña Caixa de correos Electrónica, accesible na sede electrónica, previa identificación con Certificado Dixital.	
	Autorizo al Ayuntamiento de A Coruña, de estar disponible la opción, a que me envíe notificaciones a mi Buzón Electrónico, accesible en la sede electrónica, previa identificación con Certificado Digital.	

Datos de comunicación (sinale forma preferente) / Datos de comunicación (señale forma preferente)	
O	

Correo electrónico	O	

Telf. móbil	O	

Telf. 	
	Correo electrónico		Tel. móvil		Tel.	

RELACIÓN DE DOCUMENTOS A ACHEGAR (MARCAR O ACHEGADO)
RELACIÓN DE DOCUMENTOS A PRESENTAR (MARCAR LO PRESENTADO)	
O	Certificado fin da obra asinado polo técnico/a responsable. No caso de obras sen dirección técnica declaración responsable de telas executado, asinada pola persoa solicitante e a/as empresa/s contratista/s.	
	Certificado fin de obra firmado por el técnico/a responsable. En el caso de obras sin dirección técnica declaración responsable de haberlas ejecutado, firmada por la persona solicitante y la/s empresa/s contratista/s.	
O	Facturas e demais documentos de valor probatorio equivalente con validez no tráfico xurídico mercantil ou con eficacia administrativa.	
	Facturas y demás documentos de valor probatorio equivalente con validez en el  tráfico jurídico mercantil o con eficacia administrativa	
O	Xustificación do pagamento bancario ou certificacións bancarias de cada factura, onde esté claramente identificados o receptor e o emisor do pagamento	
	Justificación do pago bancario o certificación bancarias de cada factura, donde esté claramente identificados el receptor y el emisor del pago	

De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales, se informa que los datos declarados en este formulario de solicitud y sus anexos pasarán a formar parte del fichero denominado OPENCERTIAC, cuyo responsable de tratamiento es el Ayuntamiento de A Coruña, y cuya FINALIDAD y uso previstos serán los siguientes: realizar la automatización del procedimiento administrativo común. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos personales registrados en este fichero se podrán ejercer ante el Registro General del Ayuntamiento de A Coruña (Pza. de María Pita, nº 1, C.P. 15001, A Coruña), en los términos establecidos en los artículos 13 al 18 de la ley.
De conformidade co establecido no artigo 5 da Lei orgánica 3/2018, do 5 de decembro, de protección de datos persoais e garantía dos dereitos dixitais, infórmase que os datos declarados neste formulario de solicitude e os seus anexos pasarán a formar parte do ficheiro denominado  OPENCERTIAC, cuxo responsable de tratamento é o Concello da Coruña, e cuxa FINALIDADE e uso previstos serán os seguintes: realizar a automatización do procedemento administrativo común. Os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición aos datos persoais rexistrados neste ficheiro poderanse exercer ante o Rexistro Xeral do Concello da Coruña (Pza. de María Pita, nº 1,  C. P. 15001, A Coruña), nos termos establecidos nos artigos 13 ao 18 da lei.

A Coruña,		de		de

Sinatura da persoa declarante
Firma de la persona declarante