ANEXO J.0 – MODELO DE SOLICITUD DE JUSTIFICACIÓN DE LA SUBVENCIÓN CONCEDIDA - DOCUMENTACIÓN
EJERCICIO 2023
JUSTIFICACIÓN SUBVENCIÓN – RESUMEN DE DOCUMENTACIÓN JUSTIFICATIVA
DATOS DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Denominación o razón social:
CIF:                             Domicilio social: 
Localidad:                             Provincia:                                    Cód. Postal:
Tlfno:                                     Fax:                                Correo-electrónico:
Dirección WEB:	
DATOS DE LA REPRESENTACIÓN LEGAL DE LA ENTIDAD SOLICITANTE:
Nombre y  apellidos:                                                  DNI/NIF:
En calidad de/ o cargo directivo:	
DATOS DE LA PERSONA DE CONTACTO PARA TRÁMITES ADMINISTRATIVOS (4):
Nombre y apellidos:                                                   DNI/NIF:
En calidad de:                                                            Tlf. Móvil:
(4) Cumplimentar sólo en el caso de que la persona de contacto sea distinta del/a representante legal anterior.	

En relación con la convocatoria específica para la concesión de subvenciones destinadas a actividades de interés social en materia de Igualdad y Diversidad desarrolladas pora entidades sin ánimo de lucro durante el año 2023;

ADJUNTA la DOCUMENTACIÓN exigida en las Bases reguladoras de la convocatoria de subvenciones, a efectos de la justificación de la subvención concedida para el ejercicio 2023 y para la actividad/proyecto que se indica a continuación: 

DATOS DE LA ACTIVIDADE / PROYECTO SUBVENCIONADA/O:
Denominación o identificación de la actividad / proyecto:

	
PERÍODO Y/O FECHAS DE DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD / PROYECTO:	
Período:

Fechas:
	
En el caso de haber reformulación marcar con una X	LÍNEA 1: REFORMULACIÓN AUTOMATICA	                    LÍNEA 2	
	
[Escriba una cita del documento o del resumen de un punto interesante. Puede situar el  cuadro de texto en cualquier lugar del documento. Utilice la ficha Herramientas de cuadro de texto para cambiar el formato del cuadro de texto de la cita.]

[Escriba una cita del documento o del resumen de un punto interesante. Puede situar el  cuadro de texto en cualquier lugar del documento. Utilice la ficha Herramientas de cuadro de texto para cambiar el formato del cuadro de texto de la cita.]

IMPORTE CONCEDIDO:	IMPORTE TOTAL PRESUPUESTADO:	TOTAL GASTOS JUSTIFICADOS (1):	
€	€	€	

(1) El importe total de gastos realizados y justificados debe de coincidir con los datos cumplimentados del Balance de la actividad mediante los Anexos J.2 y J.3.
•	Relación de la documentación justificativa que se presenta adjunta a este escrito:
Se deberá marcar con una [X] la documentación que se adjunte.
•	ANEXO J.1  – Memoria explicativa de la actividad / proyecto  realizado.
•	ANEXO J.2  – Balance de ingresos y gastos realizados de la actividad/proyecto  con indicación de las desviaciones presupuestarais.
•	ANEXO J.3  – Gastos: Relación detallada de justificantes de gasto. 
•	Anexo J.3A – Gastos: Certificación individualizada sobre indemnizaciones por razón de servicio.

JUSTIFICACIÓN DE LAS DESVIACIONES DEL BALANCE CON RESPECTO AL PRESUPUESTO INICIAL	
Indicar los motivos que la fundamentan (Sólo cubrir si procede):	
IMPORTE DE LA DESVIACION DE GASTOS:  ………………………….   €.
(Según la Base 18.1.3 de la convocatoria, la desviación deberá ser inferior al 10 % del presupuesto de gastos presentado inicialmente)	
JUSTIFICACIÓN DE LA DESVIACIÓN DE GASTOS:

	
IMPORTE DE LA DESVIACION DE INGRESOS: …………………………  €.
(Según la Base 18.1.3 da convocatoria, la desviación deberá ser inferior al 10 % del presupuesto de ingresos presentado inicialmente)	
JUSTIFICACIÓN DE LA DESVIACIÓN DE INGRESOS:

	

Lugar y fecha:

En                          a de                      de 20...

La representación de la entidad / agrupación solicitante,   		[Sello de la entidad]

Fdo. D./Dª:

DNI/NIF:								
[Indicar nombre y apellidos y DNI/NIF]