Anexo J.3A – GASTOS: CERTIFICACIÓN INDIVIDUALIZADA SOBRE INDEMNIZACIONES POR RAZÓN DE SERVICIO (EJERCICIO 2023)
Entidad: _____________________________________________________, con CIF: _________________
Actividad: _________________________________________________________________________
LIQUIDACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR RAZÓN DE SERVICIO (*)

DATOS DEL/DE LA PERCEPTOR/A DE LAS INDEMNIZACIONES POR RAZÓN DE SERVICIO:
Nombre y apellidos:                                                  DNI/NIF:
En calidad de (o cargo directivo):
Motivo de la percepción:

DETALLE DEL SERVICIO/S QUE MOTIVA/N LA PERCEPCIÓN DE LAS INDEMNIZACIONES

SERVICIO ENCOMENDADO	LUGAR DESTINO	FECHAS Y HORAS	
		DE SALIDA	DE REGRESO	

				

DIETAS/GASTOS DE MANUTENCIÓN	
Nº DIETAS	CUANTÍA DIETA/DIA	IMPORTE	

			

JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	IMPORTE	

			
			
TOTAL MANUTENCIÓN:		

DIETAS/GASTOS DE ALOJAMIENTO	
JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	IMPORTE JUSTIFICANTE	IMPORTE A PERCIBIR	

				

TIPO ALOJAMIENTO:		

GASTOS DE LOCOMOCIÓN. QUILOMETRAJE	
DESPLAZAMIENTO EN VEHÍCULO PROPIO	MATRICULA	MODELO	

			
			
FECHA	RECORRIDO	Nº KMS	PRECIO Km	IMPORTE	

					
PEAJES	
JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	RECORRIDO	IMPORTE	

				
DESPLAZAMIENTOS EN TAXIS, BUSES	
JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	RECORRIDO	IMPORTE	

				
OUTROS GASTOS	
JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	CONCEPTO
(Combustible, parking)	IMPORTE	

				
TOTAL GASTOS LOCOMOCION :		
TOTAL LIQUIDACIÓN :		
(*) Importes en euros.

RECIBO DE LA PERCEPCIÓN DE LAS INDEMNIZACIONES
En fecha:	Recibí el importe total de la liquidación arriba indicado a través de la siguiente forma de pago:
                                                                                                       Marcar con una [X] lo que proceda]	
•	Caja (efectivo)	•	Transferencia	•	Cheque Nominativo	
Nª de recibo:	Nº cuenta bancaria (IBAN):	Nª Cheque:	

Lugar y fecha de la liquidación:
En,                      a                          de                  de 20.
El/la Perceptor/a de las			El/la Pagador/a de		 [Sello de la entidad]
Indemnizaciones,				la entidad:

Fdo. D. /Dª:				      Fddo. D. /Dª:
DNI/NIF:				      DNI/NIF:                          
 [Indicar nombre y apellidos y DNI/NIF}