Subvencións de Igualdade, Benestar Social e Participación	ANEXO S.0 - SOLICITUDE DE SUBVENCIÓN Exercicio 2023

FORMULARIO DE SOLICITUDE DE SUBVENCIÓN (*)
DATOS DA ENTIDADE SOLICITANTE:	
Denominación ou razón social:
CIF:	Enderezo social:
Localidade:		Provincia:	Código. Postal: Teléfono:	Correo e (1):
Reg. Núm. REMAC(2):	Nº Inscric. RUEPSS (3):
Enderezo web:
(1)	Enderezo de correo electrónico (correo electrónico) da entidade solicitante para a comunicación do procedemento e o requirimento de documentación.
(2)	Rexistro municipal de asociacións da Coruña do concello da Coruña (REMAC).
(3)	Rexistro único de entidades prestadoras de servizos sociais da Xunta de Galicia (RUEPSS).	
DATOS DO REPRESENTANTE LEGAL DA ENTIDADE SOLICITANTE:	
Nome e apelidos:	DNI / NIF:
En calidade de ou cargo directivo:	Teléfono móbil:	
DATOS DA PERSOA DE CONTACTO PARA PROCEDEMENTOS ADMINISTRATIVOS (4):	
Nome e apelidos:	DNI / NIF:
En calidade de:	Telf móbil:
Correo e:
(4) Completar só se a persoa de contacto é diferente do representante legal	

Membros:
Compromisos de execución asumidos por cada membro da agrupación: Importe da subvención que se aplicará para cada unha delas: Representante da agrupación:
Nome e apelidos:	DNI / NIF:

REXISTRE SÓ EN CASO DE AGRUPACIÓNS DE PERSOAS NATURAIS O XURÍDICAS SEN PERSONALIDADE:

(*) De conformidade co disposto no artigo 11 da Lei orgánica 3/2018, do 5 de decembro, de protección de datos de carácter persoal e garantía de dereitos dixitais (en diante LOPDP), infórmase que os datos declarados neste formulario de solicitude e os seus anexos pasarán a formar parte dun ficheiro, cuxo responsable do tratamento é o Concello da Coruña e que terá como finalidade e uso o seguinte: automatizar o procedemento administrativo común. Dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición aos datos persoais rexistrado neste ficheiro poderá exercerse ante a sede electrónica do Concello da Coruña (https://sede.coruna.gob.es), nos termos establecidos nos artigos 13, 14,15 e 18 da LOPDP.

Vista a Ordenanza Xeral de Subvencións da Área de Benestar do Concello da Coruña e a convocatoria que se indica a continuación:

Publicada no Boletín Oficial da Provincia:
Número: Data:

Convocatoria de referencia:
Conv específica de subvencións para entidades de iniciativa social sen ánimo de lucro para actividades de interese social do Excmo. Concello da Coruña, exercicio 2023.

SOLICITA:

Que se admitan a trámite as solicitudes de subvención para a actividade, proxecto ou acción cuxo nome e importe se indican a continuación:
Actividade / Proxecto:	
Importe orzamentario: €	Cantidade solicitada: €	

DOCUMENTACIÓN ADXUNTA a esta aplicación:
Toda a documentación descrita nesta sección é OBLIGATORIA. Marca cun [X] a documentación que envíes.
A)	DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA en relación coas ACTIVIDADES / PROXECTOS: (5)
•	Memoria da / s actividade / s ou proxecto / s, obxecto da solicitude de subvención, segundo o modelo do anexo S.1. (Se o desexa, pódese ampliar achegando información adicional, máximo 6 páxinas)
•	Orzamento de ingresos e gastos de cada unha das actividades ou proxecto / s con expresión do financiamento previsto, segundo o modelo do anexo S.2.
•	Certificación relativa ás subvencións solicitadas, concedidas ou recibidas para a mesma actividade, segundo o modelo do anexo S.3.
•	Declaración da previsión de contratación con persoas ou entidades relacionadas coa entidade ou agrupación solicitante, segundo o modelo do anexo S.4.
B)	DOCUMENTACIÓN XENÉRICA en relación coa ENTIDADE:
•	Estatutos vixentes polos que se rexe a entidade solicitante (fotocopia compulsada).
•	Certificación acreditativa de cargos representativos, finalidade e domicilio social, segundo o modelo do anexo S.5.
•	Código de identificación fiscal (CIF) da entidade (fotocopia compulsada) ou número de identificación fiscal (NIF) das persoas físicas que integran as agrupacións (fotocopia compulsada).
•	Certificación dos datos bancarios da entidade solicitante (orixinal emitido polo banco). Indique o número de conta bancaria propiedade da entidade:

En formato IBAN (24 díxitos):

Número de conta bancaria da entidade / agrupación

•	Declaración, se procede, de que a documentación xenérica relacionada coa entidade xa se atopa no Concello da Coruña, e de que non foron modificadas nin transcorreu o seu período de validez (5 anos desde a finalización do procedemento correspondente), segundo o modelo do anexo S.6.
•	Certificacións emitidas polas respectivas administracións públicas ou organismos acreditativos de que a entidade está ao día no pagamento de obrigas tributarias co Estado e co Concello da Coruña e actualizada nas súas obrigas coa Seguridade Social.
•	Identificación do DNI / NIF do representante legal da entidade (fotocopia compulsada).

Así mesmo, DECLARA baixo a súa responsabilidade:
•	Que non está implicado en ningunha das prohibicións que para ser beneficiario se establecen no artigo 13 da Lei 38/2003, do 17 de novembro, xeral de subvencións e no artigo 5 da Ordenanza xeral de subvencións da Área de Benestar da Concello da Coruña.
•	Que todos os datos que aparecen na solicitude, así como na documentación anexa, son certos e que a entidade solicitante está validamente constituída; Ten obxectivos e fins coincidentes co obxecto da subvención, de acordo cos seus estatutos; carece de beneficios no desenvolvemento da súa actividade; Ten domicilio social ou delegación no termo municipal da Coruña; Non ten xustificación pendente de ningunha subvención concedida polo Concello da Coruña e está ao día nas obrigas tributarias e contra a Seguridade Social.
•	Que todas as persoas encargadas da realización da (s) actividade (s) ou proxecto (s), cuxas tarefas implican un contacto regular con menores, cumpren o requisito establecido no artigo 13.5 da Lei orgánica 1/1996, do 15 de xaneiro, de Protección Xurídica do Menor e no artigo 8.4 da Lei 45/2015, do 14 de outubro, do voluntariado.
•	Que esta entidade indicada anteriormente comprométese, en caso de reformulación, a manter o importe do cofinanciamento ou, no seu caso, a porcentaxe de cofinanciamento que figura no orzamento inicial da / s actividade / s ou proxecto / s subvencionado / s pola chamada de referencia específica.
•	Que se compromete a presentar a xustificación das subvencións concedidas, no prazo establecido na base 16.1 desta convocatoria. En caso contrario procederá ao reintegro do importe concedido no prazo concedido a petición do concello da Coruña, e ao reintegro daqueles importes correspondentes á actividade non realizada con respecto ao orzamento inicial presentado, ao que se achegará o importe do a subvención concedida está vinculada.
•	Quen emprende manter na xustificación a porcentaxe de cofinanciamento da solicitude.
•	Que a entidade comprométese, se así o indicou na memoria de actividade / proxecto, a empregar a lingua galega na súa implementación e difusión.
•	Que para a execución da (s) actividade (s) ou proxecto (s), obxecto desta solicitude de subvención, prevese, no seu caso, contratar con determinadas persoas ou entidades relacionadas coa entidade solicitante porque se atopan nalgunha das circunstancias previstas no artigo 68.2 do Real decreto 887/2006, do 21 de xullo, polo que se aproba o Regulamento da Lei 38/2003, do 17 de novembro, xeral de subvencións (anexo S.4).
Marca cun X o que corresponde:

AUTORIZO ao Concello a enviar notificacións ao meu enderezo de correo electrónico, mediante comparecencia na sede electrónica previa identificación fidedigna. En calquera caso, as persoas obrigadas segundo o art. 14.2 da Lei 39/2015

OPÓÑOME a que se solicite a calquera administración pública a documentación necesaria para a tramitación desta solicitude. (Esixindo, no seu caso, a presentación por parte da persoa interesada). A oposición non é válida nos casos legais de consulta obrigatoria.

Lugar e data:

En	a	de	de 2023. Sinatura do representante:
O presidente e / ou representante da entidade,	[Selo da entidade] ou agrupación solicitante

Asinado. Señor / señora:
DNI / NIF:	[Indique nome e apelidos e DNI / NIF]