SINALAR A SITUACIÓN DO EXERCICIO DA CUSTODIA RESPECTO AO/Á MENOR SOLICITANTE QUE CORRESPONDA
SEÑALAR LA SITUACIÓN DE EJERCICIO DE CUSTODIA RESPECTO AL/A LA MENOR SOLICITANTE QUE CORRESPONDA
Nestes casos cubrirase este ANEXO pola persoa proxenitora custodia (PROXENITOR/A 1)

En estos casos se cubrirá este ANEXO por la persona progenitora custodia (PROGENITOR/A 1)	□	UNHA ÚNICA PERSOA PROXENITORA NO LIBRO DE FAMILIA E, DE SER O CASO, CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
UNA ÚNICA PERSONA PROGENITORA EN EL LIBRO DE FAMILIA Y, DE SER EL CASO, CERTIFICADO DE DEFUNCION
□	DÚAS PERSOAS PROXENITORAS COA CUSTODIA EN EXCLUSIVA A UNHA DELAS
DOS PERSONAS PROGENITORAS CON  LA CUSTODIA EN EXCLUSIVA A UNA DE ELLAS
□	DÚAS PERSOAS PROXENITORAS CON MEDIDAS PATERNOFILIAIS INSTADAS XUDICIALMENTE SEN SENTENZA – DOS PERSONAS PROGENITORAS CON MEDIDAS PATERNOFILIALES INSTADAS JUDICIALMENTE SIN SENTENCIA		RESTO DE SITUACIÓNS
RESTO DE SITUACIONES	

Nestes casos cubrirase este ANEXO polas dúas persoas proxenitoras custodias (PROXENITOR/A 1 e 2)

En estos casos se cubrirá este ANEXO por las dos personas progenitoras custodias  (PROGENITOR/A 1 e 2)	
PROXENITOR/A 1  -  PROGENITOR/A 1							     PROXENITOR/A 2 - PROGENITOR/A 2
Nome e Apelidos – Nombre y Apellidos
		Nome e Apelidos – Nombre y Apellidos
	
□	NIF
NIF	□	NIE
NIE	□	Pas.
Pas.	Número
Número		□	NIF
NIF	□	NIE
NIE	□	Pas.
Pas.	Número
Número	
SINALAR AS SITUACIÓNS ECONÓMICAS E/OU PERSOAIS QUE CORRESPONDAN				     SINALAR AS SITUACIÓNS ECONÓMICAS E/OU PERSOAIS QUE CORRESPONDAN
SEÑALAR LAS SITUACIONES ECONÓMICAS Y/O PERSONALES QUE CORRESPONDAN				     SEÑALAR LAS SITUACIONES ECONÓMICAS Y/O PERSONALES QUE CORRESPONDAN
□	Percibo Renda de Inclusión Social de Galicia (RISGA) ou Ingreso Mínimo Vital (IMV)
Percibo Renta de Inclusión Social de Galicia (RISGA) o Ingreso Mínimo Vital (IMV)
□	Percibo Renda Social Municipal (RSM)
Percibo Renta Social Municipal (RSM)	□	Título Familia Numerosa
Título Familia Numerosa
□	Certificado Discapacidade
Certificado Discapacidad		□	Percibo Renda de Inclusión Social de Galicia (RISGA) ou Ingreso Mínimo Vital (IMV)
Percibo Renta de Inclusión Social de Galicia (RISGA) o Ingreso Mínimo Vital (IMV)
□	Percibo Renda Social Municipal (RSM)
Percibo Renta Social Municipal (RSM)	□	Título Familia Numerosa
Título Familia Numerosa
□	Certificado Discapacidade
Certificado Discapacidad	
□	Percibo Subsidio de axuda familiar por desemprego
Percibo Subsidio de ayuda familiar por desempleo
Pola imposibilidade da consulta, deberase achegar copia da Resolución da concesión.
Por la imposibilidad de la consulta se deberá adjuntar copia de la Resolución de la concesión.		□	Percibo Subsidio de axuda familiar por desemprego
Percibo Subsidio de ayuda familiar por desempleo
Pola imposibilidade da consulta, deberase achegar copia da Resolución da concesión.
Por la imposibilidad de la consulta se deberá adjuntar copia de la Resolución de la concesión.	
CONSENTIMENTO PARA A CONSULTA DE DATOS - CONSENTIMIENTO PARA LA CONSULTA DE DATOS                  CONSENTIMENTO PARA A CONSULTA DE DATOS - CONSENTIMIENTO PARA LA CONSULTA DE DATOS
NO caso de sinalar no apartado anterior as seguintes circunstancias: RSM, Título Familia Numerosa e/ou Certificado de Discapacidade, autoriza coa sinatura a súa consulta, agás oposición expresa e motivada segundo o Anexo II e a achega da documentación.

En el caso de señalar en el apartado anterior las siguientes circunstancias: RSM, Título de Familia Numerosa y/o Certificado de Discapacidad, autoriza con la firma a su consulta, salvo oposición expresa y motivada según Anexo II y la aportación de la documentación.	FIRMA - SINATURA		NO caso de sinalar no apartado anterior as seguintes circunstancias: RSM, Título Familia Numerosa e/ou Certificado de Discapacidade, autoriza coa sinatura a súa consulta, agás oposición expresa e motivada segundo o Anexo II e a achega da documentación.

En el caso de señalar en el apartado anterior las siguientes circunstancias: RSM, Título de Familia Numerosa y/o Certificado de Discapacidad, autoriza con la firma a su consulta, salvo oposición expresa y motivada según Anexo II y la aportación de la documentación.	FIRMA - SINATURA	
SINALAR se AUTORIZA ou non á consulta dos seguintes datos , e no caso de sinalar NON, deberá achegar a documentación. – SEÑALAR si AUTORIZA o no la consulta de los siguientes datos, y en el caso de señalar NO, deberá aportar la documentación			SINALAR se AUTORIZA ou non á consulta dos seguintes datos, e no caso de sinalar NON, deberá achegar a documentación.-  SEÑALAR si AUTORIZA o no la consulta de los siguientes datos, y en el caso de señalar NO, deberá aportar la documentación		
□	RENDA DE INCLUSIÓN SOCIAL - INGRESO MÍNIMO VITAL
RENTA DE INCLUSIÓN SOCIAL – INGRESO MÍNIMO VITAL	□	SI - SI
□	NON - NO 			□	RENDA DE INCLUSIÓN SOCIAL - INGRESO MÍNIMO VITAL
RENTA DE INCLUSIÓN SOCIAL – INGRESO MÍNIMO VITAL	□	SI –SI
□	NON-NO		
□	DATOS FISCAIS DE RENDA NA AEAT DO EXERCICIO 2020 DATOS FISCALES DE  RENTA EN LA AEAT DEL EJERCICIO 2020	□	SI - SI
□	NON - NO			□	DATOS FISCAIS DE RENDA NA AEAT DO EXERCICIO 2020 DATOS FISCALES DE  RENTA EN LA AEAT DEL EJERCICIO 2020	□	SI – SI
□	NON NO