EXERCICIO 2024
ANEXO S.0 - SOLICITUDE DE SUBVENCIÓN
MODELO DE SOLICITUDE DE SUBVENCIÓN DESTINADA A ENTIDADES SEN ÁNIMO DE LUCRO PARA A REALIZACIÓN  DE ACTIVIDADES EN MATERIA DE IGUALDADE E DIVERSIDADE 2024

DATOS DA ENTIDADE SOLICITANTE:
Denominación ou razón social:
CIF:                                                    Domicilio social: 
Localidade:                                        Provincia:                                 Cód. Postal:
Tlfno:                                                Fax:                                            Correo-e (1):
Nº Inscrip. REMAC (2):                                                     Nº Inscrip. RUEPSS (3):
Dirección WEB:
(1) Dirección de correo electrónico (correo-e) da entidade solicitante para comunicacións de trámite e requirimento de documentación. 
(2) Rexistro Municipal de Asociacións do Concello da Coruña (REMAC).
(3) Rexistro Único de Entidades prestadoras de Servizos Sociais da Xunta de Galicia (RUEPSS)	
DATOS A REPRESENTACIÓN LEGAL DA ENTIDADE SOLICITANTE:	
Nome e apelidos:                                                   DNI/NIF:
En calidade de (cargo directivo):                                                               Tlf. Móbil:	
DATOS DA PERSOA DE CONTACTO PARA TRÁMITES ADMINISTRATIVOS (4):
Nome e apelidos:                                                   DNI/NIF:
En calidade de:                                                     Tlf. Móbil:
(4) Cubrir só no caso de que a persoa de contacto sexa distinta da persoa representante legal anterior.	

SÓ EN CASO DE AGRUPACIÓNS DE PERSOAS FÍSICAS Ou XURÍDICAS SEN PERSONALIDADE:
Número de membros:
Compromisos de execución asumidos por cada persoa membro da agrupación:  
Importe da subvención para aplicar por cada unha delas:  
Representante da agrupación:
Nome e apelidos:                                                           DNI/NIF:	

(*) De conformidade co establecido no artigo 5 da Lei Orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de Protección de Datos de Carácter Persoal (en diante LOPDCP), infórmase de que os datos declarados neste formulario de solicitude e os seus anexos pasarán a formar parte dun ficheiro, cuxo responsable de tratamento é o Concello da Coruña, e cuxa finalidade e uso previstos serán os seguintes: realizar a automatización do Procedemento Administrativo Común. Os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición aos datos persoais rexistrados neste ficheiro poderanse exercer ante o Rexistro Xeral do Concello da Coruña (Pza. de María Pita, nº 1, 15001, A Coruña), nos termos establecidos nos artigos 15, 16 e 17 da LOPDCP.

Vistas a Ordenanza Xeral de Subvencións da área de Benestar do Concello da Coruña e a convocatoria que se indica a continuación:

Convocatoria de referencia: Subvencións para a realización de actividades de interese social en materia de igualdade e diversidade, exercicio 2024.	Publicada en Boletín Oficial da Provincia:
Número:
Data:	

SOLICITA:
Que sexa admitida a trámite a solicitude de subvención para a actividade, proxecto ou actuación cuxa denominación e importe, indícase a continuación:

Liña: 	
Programa: 	
Importe Subvención solicitada: 	
Orzamento total da actividade: 	

DOCUMENTACIÓN QUE SE ADXUNTA a esta solicitude:

Toda a documentación apuntada neste apartado ten carácter OBRIGATORIO.
Marque cunha [X] a documentación que se presente no formato que se indica ou mediante o enchemento obrigatorio do anexo indicado en cada apartado. 

A) DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA en relación coas ACTIVIDADES/PROXECTOS (5)

•	Anexo S.1. Memoria da actividade ou proxecto 
•	Anexo S.2. Orzamento de ingresos e gastos de cada actividade ou proxecto. Financiamento previsto
•	Anexo S.3. Certificación relativa ás subvencións solicitadas, concedidas ou percibidas para a mesma actividade
•	Anexo S.4. Declaración da previsión de contratación con persoas ou entidades vinculadas coa entidade ou agrupación solicitante.
Importante:
(5) Deberán presentarse e achegarse Anexos S.1., S.2. S.3. e S.4. por cada unha das actividades, programas, proxectos ou actuacións obxecto da solicitude.

B) DOCUMENTACIÓN XENÉRICA en relación coa ENTIDADE:

•	Estatutos vixentes polos que se rexe a entidade solicitante.
•	Estatutos das entidades que participen en rede na execución do proxecto/actividade/actuación para a que se solicita a subvención
•	Anexo S.5. Certificación acreditativa dos cargos representativos, finalidade e do domicilio social
•	Código de identificación fiscal (CIF) da entidade ou número de identificación fiscal (NIF) das persoas físicas que integren as agrupacións (fotocopia cotexada).
•	De acordo coa  Base 11.2.1 en ser o caso de ser a primeira vez que a entidade se presenta á convocatoria de subvencións ou desexe modificar a conta bancaria utilizada en convocatorias anteriores, será necesario cubrir o modelo “alta ou modificación de alta de terceiros”. Devandito documento deberá ser selado pola entidade bancaria e presentalo na sede electrónica do Concello da Coruña https://sede.coruna.gob.es/opensiac/action/tramites?method=enter, nunha solicitude independente á de participación na convocatoria.
•	Anexo S.6. Declaración, no caso de que proceda, de que a documentación xenérica relativa á entidade, xa consta no Concello da Coruña, e non sufriu modificación ou transcorreu o prazo da súa validez (5 anos desde a finalización do procedemento ao que corresponda).
•	Certificacións expedidas polas respectivas administracións públicas ou organismos acreditativos de atoparse a entidade a corrente no pago das obrigacións tributarias co Estado, co Concello da Coruña, e ao corrente nas súas obrigacións fronte á Seguridade Social.
•	Identificación do DNI / NIF do representante legal da entidade.

DECLARA baixo a sua responsabilidade:

•	Que non está incurso/a en ningunha das prohibicións que para ser beneficiario establécense no artigo 13 da Lei 38/2003, do 17 de novembro, Xeneral de Subvencións e no 5 da Ordenanza Xeral de Subvencións da área de Benestar do Concello da Coruña.

•	Que son certos todos os datos que constan na solicitude, así como na documentación adxunta e que a entidade solicitante está validamente constituída; ten obxectivos e finalidades coincidentes co obxecto da subvención, de acordo cos seus estatutos; carece de fins de lucro no desenvolvemento da súa actividade; ten sede social ou delegación no termo municipal da Coruña; non ten pendente de xustificar ningunha subvención concedida polo Concello da Coruña e está ao corrente nas obrigas fronte á Seguridade Social.

•	Que esta entidade arriba indicada comprométese, en caso de presentar reformulación, a manter o importe da cofinanciación ou, no seu caso, a porcentaxe de cofinanciación que constase no orzamento inicial das actividades ou proxectos subvencionados pola convocatoria específica de referencia. 

•	Que se compromete a presentar a xustificación das subvencións concedidas, no prazo dun mes desde a data de finalización das actividades ou proxectos obxecto de subvención. En caso contrario, procederá ao reintegro da cantidade concedida no prazo outorgado a requirimento do Concello da Coruña, e a reintegrar aquelas cantidades correspondentes á actividade non realizada respecto ao orzamento inicial presentado, ao que está vinculada a contía da subvención concedida.

•	Que se compromete a manter na xustificación a porcentaxe de cofinanciación da solicitude

•	Que a entidade se compromete, en caso de indicalo así na memoria dá actividade/proxecto, a utilizar a lingua galega na súa realización e difusión

•	Que para a execución das actividades ou proxectos, obxecto desta solicitude de subvención, prevese, no seu caso, contratar con determinadas persoas ou entidades vinculadas coa entidade solicitante por atoparse nalgunha das circunstancias previstas no artigo 68.2 do Real Decreto 887/2006, do 21 de xullo, polo que se aproba o Regulamento da Lei 38/2003, do 17 de novembro, Xeneral de Subvencións (Anexo S.4.)

•	Que  no exercicio  da    súa actividade non  foi    sancionada  nin  condenada  por resolución    administrativa  ou  por resolución    xudicial  firme  por incorrer      en discriminación        nos termos  previstos  na   Lei  Orgánica  3/2007,  do 22    de marzo,    para  a  Igualdade  efectiva  de mulleres    e  homes,  na    Lei  Orgánica  1/2004,  do 28    de decembro,    de medidas    de protección    integral  contra  a  violencia  de xénero,    así como    en     o Decreto  Lexislativo  2/2015,  do 12    de febreiro,    por     o que  se aproba    o  texto  refundido  das    disposicións  legais  da     Comunidade   Autónoma en materia    de Igualdade.

•	Que no exercicio da súa actividade usa unha linguaxe non sexista, unha comunicación inclusiva e non emprega a imaxe das mulleres como reclamo e con connotacións de tipo sexual ou denigratorio.
•	Que os fins ou obxectivos da solicitante, sistema de admisión ou acceso, funcionamento, traxectoria, actuación, organización ou estatutos non son contrarios  ao principio de igualdade entre mulleres e homes na diversidade.
•	Que a entidade solicitante cumpre as obrigas establecidas na Lei Orgánica 3/2007, do 22 de marzo, para a igualdade efectiva de mulleres e homes.
•	Queo persoal desta entidade (incluído persoal voluntario) que levarán a cabo a actividade ou proxecto para o cal  se solicita a subvención, no caso de que impliquen contacto habitual con menores, cumpren co requisito previo previsto no artigo 13.5 da Lei Orgánica 1/1996, 15 de xaneiro, de Protección Xurídica do Menor e no artigo 18.5 da Lei 45/2015, do 14 de outubro, de Voluntariado. 
Conforme ao artigo 69.1 da Lei 39/2015, do 1 de outubro, de Procedemento Administrativo Común das Administracións Públicas, o Concello da Coruña poderá requirir en calqueramomento que se achegue a documentación que acredite o cumprimento dos mencionados requisitos e a entidade deberá achegala

Finalmente, AUTORIZO ao Concello da Coruña, a través do Servizo competente na Concellería de Igualdade, Benestar Social e Participación, para que poida: 

•	Comprobar polos medios que estime oportunos, os datos de carácter fiscal que obren nas bases ou ficheiros de datos do Concello da Coruña.

•	Obter de forma directa os certificados acreditativos de que a solicitante está ao corrente das súas obrigacións tributarias e fronte á Seguridade Social, que deban emitir a Axencia Estatal de Administración Tributaria (AEAT), a Tesourería Xeral da Seguridade Social (TGSS), e/ou co propio Concello da Coruña, coa finalidade de realizar a tramitación, o recoñecemento, seguimento e control desta solicitude.

Lugar e data:

En                                              a de 		de 20...
Firma do/da representante:

Presidencia ou representación da entidade			[Selo da entidade]
ou agrupación solicitante

Fdo. D./Dª:
[Indicar nome e apelidos e DNI/NIF]

EXERCICIO 2024
ANEXO S.1 – MEMORIA DESCRITIVA DO PROXECTO / ACTIVIDADE

Entidade: _____________________________________________, con CIF: _______________________

MEMORIA DESCRITIVA DA ACTIVIDADE/PROXECTO OBXECTO DE SUBVENCIÓN
Nota: é obrigatorio presentar un Anexo 1 por cada actividade/proxecto solicitada/ou	
DATOS DA ENTIDADE SOLICITANTE:	
Denominación ou razón social:
CIF:                                 Domicilio social: 
Localidade:                                 Provincia:                                Cód. Postal:
Tlfno:                                                    Fax:                                Correo-electrónico:
Dirección WEB:                                                                                                                                                                          	
DATOS  DA REPRESENTACIÓN LEGAL DA ENTIDADE SOLICITANTE:	
Nome e apelidos:                                                                                               DNI/NIF:
En calidade de /ou cargo directivo:                                                                           Tlf. Móbil:	

ACTIVIDADE/PROXECTO OBXECTO DE SUBVENCIÓN (Denominación/Título)

•	LIÑA 1                                                                                                                  (Marcar cunha [X])
•	LIÑA 2.  PROGRAMAS: 
•	2.1. IGUALDADE DE XÉNERO E VIOLENCIA CONTRA As MULLERES 
•	2.2. LGTBQI		
 ACTIVIDADE/PROXECTO EN REDE CON OUTRAS ENTIDADES                              (Marcar cunha [X])
•	NON
•	SE        Neste último caso sinalar cales:

Nome da entidade:
Data de constitución:
Domicilio social:
Representante legal da entidade
Nome e apelidos:                                                 DNI/NIF:                               TLF. Móbil:
En calidade de (cargo directivo):
Nome da entidade:
Data de constitución:
Domicilio social:
Representante legal da entidade
Nome e apelidos:                                                 DNI/NIF:                               TLF. Móbil:
En calidade de (cargo directivo):	
1.DESCRICIÓN DAS ACTIVIDADES, PROXECTOS, ACTUACIÓNS (Indicar as actuacións e actividades a desenvolver, mecanismos de acceso e permanencia, duración e especificación de datas por días e meses ou, no seu caso, datas aproximadas, especificación do lugar de desenvolvemento e número estimado de persoas participantes, frecuencia das actuacións –diaria, semanal, ocasional- e demais datos de interese). 

		
2. XUSTIFICACIÓN DA NECESIDADE DAS ACTIVIDADES Ou ACTUACIÓNS PROGRAMADAS DESDE A PERSPECTIVA DOS OBXECTIVOS QUE PERSEGUEN As LIÑAS DE SUBVENCIÓN

	
3. OBXECTIVOS E CARÁCTER INNOVADOR DAS ACTUACIÓNS DESDE UNHA PERSPECTIVA DE XÉNERO

	
4. PERFIL DAS PERSOAS BENEFICIARIAS 

5. CONTINUIDADE NO TEMPO DA ACTIVIDADE/PROXECTO 
•	NOVA . Indicar se continuará no tempo: meses, ano(s)___________________
•	REALIZADA EN ANOS ANTERIORES: Indicar os anos:__________________________	
6. CONSIDERACIÓN DA INTERSECCIONALIDAD NA DIVERSIDADE:

	
7. INDICADORES DE ACTIVIDADE E AVALIACIÓN	
8. RESULTADOS ESPERADOS	
9. ACCIÓNS OU ACTIVIDADES INNOVADORAS QUE FAVOREZAN UNHA MAIOR PARTICIPACIÓN DE PERSOAS	
10. PERSOAL QUE VAI A REALIZAR A ACTIVIDADE/PROXECTO. 
•	MONITOR/A ou equivalente.                                     (se é o caso, marcar cunha [X])
•	DIPLOMADA/O ou equivalente.
•	LICENCIADA/O ou equivalente.
•	VOLUNTARIA/O, en calidade  de ______________________________________________________
•	PERSOAL DA ENTIDADE, en calidade de ____________________________________________.	
•	OUTROS: _________________________________________________________________________
SINALAR EN CADA CASO TIPOLOXÍA DO PERSOAL (PROPIO OU PROFESIONAL EXTERNO)
               _________________________________________________________________________

11. MEDIOS MATERIAIS QUE SE VAN A UTILIZAR PARA O DESENVOLVEMENTO DA ACTIVIDADE/PROXECTO (5)

(5) Incluiranse neste apartado as medidas de difusión que aseguren o cumprimento do establecido na Base 17 l) da convocatoria	
12. GASTOS TOTAIS DERIVADOS DA ACTIVIDADE:
Indicar o custo cifrado en euros (6):  …………………………….. €
(6) Importe total de gastos do Orzamento reflectido no Anexo S.2. 	
13. INGRESOS DA ENTIDADE DERIVADOS DA ACTIVIDADE: (cotas, orzamento propio, ...)
Indicar o custo cifrado en euros (7):   …………………………….. €
(7) Ingresos derivados da actividade reflectido no Anexo S.2. 	
14. OUTRAS SUBVENCIÓNS: Indicar a súa orixe e contía en euros (8):
- Deputación Provincial da Coruña:
- Xunta de Galicia:
- Outras AA.PP.:
(8) Estas subvencións deberán ter en conta o detalle da información e contías do Anexo S.3.	
15. CONTÍA SOLICITADA PARA SUBVENCIONAR POR ESTA ADMINISTRACIÓN MUNICIPAL:
Indicar a contía en euros:   ………………………… €	

En relación coa actividade ou proxecto ao que se refire a presente memoria descritiva,

•	A entidade / agrupación solicitante comprométese ao emprego da lingua galega na realización da actividade ou proxecto ao que se refire esta memoria.
Aviso: de NON marcarse esta casa,  NON se valorará este criterio.        (Marcar cunha [X] se procede)

DECLARA:
Que a entidade/agrupación solicitante 

•	Conta coas autorizacións ou acreditacións requiridas legalmente para a apertura e/ou funcionamento do centro, a prestación do servizo e/ou programa, ou a realización da actividade ou actuación, á que se refire esta memoria.
•	Cumpre cos requisitos esixidos na Base 8 para obter a condición de beneficiaria.
Lugar e data:

En ,                     a                                                            de de 20...

Firma da representación da entidade/agrupación solicitante

								[Selo da entidade]
Fdo. D./Dª:						
[Indicar nome e apelidos e DNI/NIF]

ANEXO S.2 – ORZAMENTO DE INGRESOS E GASTOS PREVISTOS
Exercicio 2024												DA ACTIVIDADE / PROXECTO
Entidade: __________________________________________________________________________________________________ , con CIF: _________________
Actividade/Proxecto___________________________________________________________________________________________________________________
Ingresos	Importe en euros	Gastos [Detallar o máis posible]	Importe en euros	
A. Cotas persoas socias (Liña 1)		 Liña 1 (Base 7.1.1.A). Gastos da entidade relativos a:
		
		-	Funcionamento e/ou mantemento (luz, auga, tlf, aluguer…)		
		-	Actividades asociativas non imputables a actividades concretas		
		-	Admón. Xeneral, material funxible, divulgación…		
		-	Persoal administrativo		
		-	Comunicación, reparacións e mantemento informático e web		
		-	Pequenas reparacións		
		-	Asesoramento xurídico, fiscal, laboral, contable e/ou financeiro		
		-	Notaría, rexistros ou servizos periciais		
		-	Outros		
		LIÑA 2 (Base 7.1.1.B)
		
B. Cotas propias da actividade/proxecto (Liña 2)
     Matrícula:
     Mensualidades:		Persoal:
Nóminas :
Seguridade Social:
Subtotal:	

[                                     ]	
C. Subvencións destinadas  a actividade:
(obtidas ou en trámite, salvo a solicitada ao Concello)
               - Deputación Provincial da Coruña:
               - Xunta de Galicia:
               - Outras:		Gastos de profesionais:
Subtotal:	

[                                     ]	
D. Outros ingresos:		Materiais e outros gastos xerais SE imputables directamente á actividade:  

Subtotal:	

[                                     ]	
Achega propia (Ver Base 5.1. Cociente mínimo: 5%)                     
Porcentaxe de achega da entidade sobre o total do Orzamento presentado. Esta porcentaxe é o resultado da suma dos apartados A), B), C) e D) da columna ingresos

•	A entidade comprométese a asumir responsablemente o importe da achega propia para valoración do criterio indicado na Base 13.1.1.c) da convocatoria.
NOTA: De non marcarse esta casa, non se valorará este criterio	
%(1)	Outros gastos xerais NON imputables directamente á actividade:

Subtotal:	

[                                     ]	
(A) TOTAL INGRESOS : 		(B) TOTAL GASTOS : 		
DÉFICIT DA ACTIVIDADE (B) – (A): (2) [                            ]€. 
 [1 ] Este apartado é de obrigatoria cobertura.
 [2 ] Indicar a contía resultante da diferenza entre o total de Gastos e o total de Ingresos.

Dilixencia: Faise constar que este balance é fiel reflexo dos datos que figuran na contabilidade da entidade solicitante.

Lugar e data:
En ,                      a                                             de 20...

Asinantes:									
Vº*Bº

A SECRETARÍA									A PRESIDENCIA					[Selo da Entidade]

Fdo. D./Dª:									Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:										DNI/NIF:					

ANEXO S.3 – CERTIFICACIÓN DE SUBVENCIÓNS SOLICITADAS OU CONCEDIDAS PARA A MESMA FINALIDADE E ACTIVIDADE
EXERCICIO 2024
CERTIFICACIÓN DE SUBVENCIÓNS SOLICITADAS, CONCEDIDAS OU PERCIBIDAS
E DEMAIS INGRESOS XERADOS PARA A MESMA FINALIDADE E ACTIVIDADE
DATOS DA ENTIDADE SOLICITANTE:
Denominación ou razón social:
CIF:                          Domicilio social: 
Localidade:                               Provincia:                    Cód. Postal:	
DATOS DA SECRETARÍA DA ENTIDADE:	
Nome e apelidos:                                                  DNI/NIF:	
En calidade de SECRETARIO/A da entidade que se indica e en relación coa convocatoria específica para a concesión de subvencións destinadas a actividades de interese social en materia de igualdade e diversidade durante o ano 2024;

CERTIFICA:
Que en relación con outras axudas ou subvencións concedidas ou solicitadas e/ou percibidas e ingresos obtidos e/ou previstos para o desenvolvemento dos proxectos / actividades subvencionables solicitadas por esta entidade para esta convocatoria, cuxos datos se indican no cadro seguinte, e procedentes das distintas administracións públicas ou doutros entes públicos ou privados, nacionais ou internacionais, ademais das reguladas nesta convocatoria, son as seguintes: (marque cun [X] o que proceda)
•	Ningunha outra axuda ou subvención e/ou ingreso.
•	Outras axudas ou subvencións ou ingresos e/ou previstos:

Actividade / Proxecto ,
obxecto da solicitude de subvención	Importe (*)
Axuda ou subvención	S/C/P
 (1)	Administración ou entidade pública concedente e normativa reguladora (2)	Ingresos (*)  Achegas  Participantes	
1:					
2:					
3:					

(*) Importes en euros.
(1) Indíquese  o que corresponda: [S] Solicitada, [C] Concedida ou [P] Percibida
(2) Indicar a data de publicación da normativa reguladora d e a subvención en diario ou boletín oficial. 

E comprométese a comunicar aquelas concedidas e/ou percibidas con data posterior á presentación desta solicitude.
E para que conste e produza os efectos consecuentes, expide a presente certificación no lugar e data que se indican a continuación. 

Lugar e  data:
En                            		a de                      		de 20...
Asinantes:					Vº*Bº
A SECRETARÍA				  A PRESIDENCIA		[Selo da entidade]

Asinado D./Dª:					Asinado D./Dª:
DNI/NIF:				               DNI/NIF       

ANEXO S.4 – DECLARACIÓN SOBRE CONTRATACIÓN DE PERSONAS OU ENTIDADES VINCULADAS
EXERCICIO 2024
DECLARACIÓN SOBRE PREVISIÓN DE CONTRATACIÓN CON PERSOAS OU ENTIDADES VINCULADAS
DATOS DA ENTIDADE SOLICITANTE:
Denominación ou razón social:
CIF:                              Domicilio social: 
Localidade:                             Provincia:                    Cód. Postal:	
DATOS  A REPRESENTACIÓN LEGAL DA ENTIDADE	
Nome e apelidos:                                                                                              DNI/*NIF:	

En relación coa convocatoria específica para a concesión de subvencións destinadas a interese social en materia de igualdade e diversidade durante o ano 2024,

DECLARA:
Que para a execución da actividade / proxecto  obxecto desta solicitude de subvención e que se indica a continuación:

DATOS DA ACTIVIDADE / PROXECTO:	
Denominación ou identificación da actividade / proxecto:
	
PERÍODO E/Ou DATAS DE DESENVOLVEMENTO DA ACTIVIDADE / PROXECTO:	
Período:

Datas:

Prevese contratar con persoas ou entidades VINCULADAS COA ENTIDADE ou AGRUPACIÓN SOLICITANTE por atoparse nalgunha das circunstancias previstas no artigo 68.2 do Real Decreto 887/2006, do 21 de xullo, polo que se aproba o Regulamento da Lei 38/2003, do 17 de novembro, Xeneral de Subvencións, e que abaixo se indican:
•	Cónxuxe, ou persoa ligada por unha relación similar, ou parentesco consanguíneo ou de afinidade ata 4º grao.
•	Persoas físicas e xurídicas que teñan unha relación laboral retribuída mediante pagos periódicos.
•	Estar asociado/a coa solicitante ou formar parte da mesma sociedade da que forma parte a solicitante, ou os/as socios/as maioritarios/as, conselleiros/as, administradores/as desa sociedade e parentes ata o 4º grao.
•	Sociedade que forma parte do mesmo grupo que a solicitante.

•	Administrador/a ou similar da entidade solicitante. Inclúense os seus parentes ata o límite sinalado no primeiro suposto.
•	Persoas ou entidades que teñan dereito por calquera motivo a máis do 50% dos beneficios que pode obter o solicitante da subvención.

•	No caso de NON marcar ningún dos apartados anteriores débese entender que a actividade / proxecto executarase sen incorrer en ningunha relación xurídica con entidades ou persoas físicas vinculadas coa entidade ou agrupación solicitante.
•	No caso de marcarse algún dos apartados anteriores deberá cubrir o seguinte:

Como consecuencia do anterior;

SOLICÍTASE autorización ao órgano competente para a contratación dos gastos que abaixo se indican, facendo constar expresamente que todos os seus importes axústanse a criterios de mercado (achegando documento acreditativo de devandito extremo):

EMPRESA Ou PERSOA QUE SE CONTRATA	DESCRIPCION DO GASTO	IMPORTE
en euros	
NIF / CIF	Apelidos e nome ou razón social			

				

				

				

				

				

E para que conste e forneza os efectos consecuentes, expídese a presente declaración no lugar e data que se indican a continuación.

Lugar e data:

En ,                            a                                             de 20...

A representación legal da entidade / agrupación solicitante:	[Selo da entidade]

Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:

ANEXO S.5 - CERTIFICACIÓN DE CARGOS REPRESENTATIVOS, FINALIDADE E DOMICILIO SOCIAL DA ENTIDADE
          EXERCICIO 2024

CERTIFICACIÓN DE CARGOS REPRESENTATIVOS, FINALIDADE E DOMICILIO SOCIAL DA ENTIDADE
DATOS DA ENTIDADE SOLICITANTE:
Denominación ou razón social:
CIF:                               Domicilio social: 
Localidade:                               Provincia:                              *Cód. Postal:	
Domicilio da sede/delegación no municipio da Coruña (*): 
Dirección:                                                                                               Cód. Postal:
Tlfno:                               Fax:                                                  Correo-electrónico:

(*) Cubrir só en caso de domicilio e direccións distintas ás indicadas no apartado anterior.	
DATA CONSTITUCIÓN ENTIDADE
FINALIDADE / OBXECTO DA ENTIDADE:

	
DATOS DO/DA SECRETARIO/A DA ENTIDADE:	
Nome e apelidos:                                                  DNI/NIF:	

En calidade de SECRETARIO/A da entidade cuxa finalidade arriba se indica en relación coa convocatoria específica para a concesión de subvencións destinadas a actividades de interese social en materia de igualdade e diversidade desenvolvida por entidades sen ánimo de lucro durante o ano 2024

CERTIFICA:
1.-Que a entidade ten o seu domicilio social na dirección arriba indicada, e que en sesión da súa Xunta Directiva de data que se indica a continuación, nomeou como representante legal para as relacións co Concello da Coruña en relación coa convocatoria de subvencións destinadas a actividades de interese social en materia de Igualdade e Diversidade á seguinte persoa:
DATOS DA REPRESENTACIÓN LEGAL DA ENTIDADE SOLICITANTE:
Nome e apelidos:                                                  DNI/NIF:
En calidade de/ ou cargo directivo:	
Data de celebración da Xunta Directiva da Entidade:	

Se adxunta copia do DNI de devandito/a representante legal.

2.- Que a composición da Xunta Directiva (ou órgano similar), de acordo coa acta que se achega ou de acordo coa copia da inscrición da citada Xunta no órgano administrativo competente (achegar a que se considere) resulta ser a seguinte:

NOME	CARGO	HOME/MULLER	

			

3.- Que o nº de persoas socias actual é  de ………………

Nª mulleres			nº homes

4.- Que conta cunha web propia operativa e actualizada, ou con perfís nas redes sociais que resultan ser os seguintes:

(sinalar as distintas direccións electrónicas correspondentes ás distintas redes sociais e a dirección da web)

NOTA: De non cubrirse os puntos 2, 3 e 4,  estes apartados non serán valorados.

En                                   a de                      de 20...

Asinantes:			                  Vº*Bº
O/A SECRETARIO/A,			    O/A PRESIDENTE/A                            [Selo da entidade]
Fdo. D./Dª:				    Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:				    DNI/NIF:	

ANEXO S.6 – DECLARACIÓN DE DOCUMENTACIÓN XA ENTREGADA PREVIAMENTE NO CONCELLO DA CORUÑA
         EXERCICIO 2024

DATOS DA ENTIDADE SOLICITANTE:
Denominación ou razón social:
CIF:                  Domicilio social: 
Localidade:                             Provincia:                        Cód. Postal:	
DATOS DA REPRESENTACIÓN LEGAL DA ENTIDADE SOLICITANTE:
Nome e apelidos:                                                  DNI/*NIF:
En calidade de ou cargo directivo:	

En relación coa convocatoria específica para a concesión de subvencións destinadas a actividades de interese social en materia de Igualdade e Diversidade desenvolvidas por entidades sen ánimo de lucro durante o ano 2024;

DECLARA:
Que a seguinte documentación relativa á entidade arriba indicada:
[Marcar cunha [X] as casiñas oportunas]
•	Estatutos vixentes polos que se rexe a entidade 
•	Certificación acreditativa dos cargos representativos e do domicilio social.
•	Fotocopia do código de identificación fiscal (CIF).
•	Fotocopia do DNI do/da representante legal da entidade solicitante.
Xa constan no Concello da Coruña  os seguintes documentos, con indicación da data e o  órgano ou dependencia no que foron presentados ou emitidos e que  non sufriron modificación algunha nin transcorreu o seu prazo de validez (5 anos desde a finalización do procedemento ao que corresponda).

Documento	Data de presentación ou emisión	Órgano ou Dependencia Municipal de presentación ou emisión	
Estatutos:			
Certificación de cargos representativos:			
Certificación datos bancarios (IBAN):			
CIF da entidade:			
DNI do/ da Representante legal:			

E para que conste e forneza os efectos consecuentes, expide a presente declaración no lugar e data que se indican a continuación.
Lugar e data:
En ,                      a                                                 de de 20...
A representación legal da entidade / agrupación solicitante,			   [Selo da entidade]

Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:								
[Indicar nome e apelidos e DNI/NIF]	

Subvencións Igualdade e Diversidade					ANEXO S.7 – MEMORIA DE ACTIVIDADES REALIZADAS CON ANTERIORIDADE
Exercicio 2024												
Entidade: __________________________________________________________________________________________________ , con CIF: _________________

DATOS DO/DA REPRESENTACIÓN LEGAL DA ENTIDADE SOLICITANTE:	
Nome e apelidos:                                                                                                                                                  DNI/NIF:
En calidade de /ou cargo directivo:                                                                                                                            Tlf. Móbil:	

DECLARA que as actividades realizadas pola beneficiaria no curso dos tres últimos anos, nos ámbitos das dúas liñas obxecto desta convocatoria sinalados na Base 2 da mesma, foron as seguintes:

ANO	IDENTIFICACIÓN ACTIVIDADE	TIPO DE ACTIVIDADE (*)	LUGAR DE REALIZACIÓN	DATAS DE REALIZACIÓN
(INICIAL E FINAL)	Nº HORAS	Nº PARTICIPANTES	DESCRICIÓN DO CONTIDO
(obxectivos, contidos impartidos, outros datos de interese)	
						MULLERES	HOMES		

							

	

							

	

(*) 1.- Campañas de difusión e sensibilización; 2.- Actividades de información, orientación e /ou asesoramento; 3.- Actividades culturais, educativas, artísticas ou de lecer; 4.- Actividades de formación.

FIRMA DA REPRESENTACIÓN						LUGAR E DATA						SELO DA ENTIDADE

 ANEXO J.0 – MODELO DE SOLICITUDE DE XUSTIFICACIÓN DA SUBVENCIÓN CONCEDIDA - DOCUMENTACIÓN
EXERCICIO 2024
XUSTIFICACIÓN SUBVENCIÓN – RESUMO DE DOCUMENTACIÓN XUSTIFICATIVA
DATOS DA ENTIDADE SOLICITANTE:
Denominación ou razón social:
CIF:                             Domicilio social: 
Localidade:                             Provincia:                                    Cód. Postal:
Tlfno:                                     Fax:                                Correo-electrónico:
Dirección WEB:	
DATOS DA REPRESENTACIÓN LEGAL DA ENTIDADE SOLICITANTE:
Nome e  apelidos:                                                  DNI/NIF:
En calidade de/ ou cargo directivo:	
DATOS DA PERSOA DE CONTACTO PARA TRÁMIES ADMINISTRATIVOS (4):
Nome e apelidos:                                                   DNI/NIF:
En calidade de:                                                            Tlf. Móbil:
(4) Cubrir só no caso de que a persoa de contacto sexa distinta da representante legal anterior.	

En relación coa convocatoria específica para a concesión de subvencións destinadas a actividades de interese social en materia de Igualdade e Diversidade desenvolvidas pora entidades sen ánimo de lucro durante o ano 2024;

ADXUNTA a DOCUMENTACIÓN esixida nas Bases reguladoras da convocatoria de subvencións, a efectos da xustificación da subvención concedida para o exercicio 2024 e para a actividade/proxecto que se indica a continuación: 

DATOS DA ACTIVIDADE / PROXECTO SUBVENCIONADA/O:
Denominación ou identificación da actividade / proxecto:

	
PERÍODO E/OU DATAS DE DESENVOLVEMENTO DA ACTIVIDADE / PROXECTO:	
Período:

Datas:
	
No caso de haber reformulación marcar cunha X	LIÑA 1: REFORMULACIÓN AUTOMATICA	                    LIÑA 2	
	
[Escriba unha cita do documento ou do resumo dun punto interesante. Pode situar o  cadro de texto en calquera lugar do documento. Utilice fíchaa Ferramentas de cadro de texto para cambiar o formato do cadro de texto da cita.]

[Escriba unha cita do documento ou do resumo dun punto interesante. Pode situar o  cadro de texto en calquera lugar do documento. Utilice fíchaa Ferramentas de cadro de texto para cambiar o formato do cadro de texto da cita.]

IMPORTE CONCEDIDO:	ORZAMENTO A XUSTIFICAR:	TOTAL GASTOS XUSTIFICADOS (1):	
€	€	€	
(1) O importe total de gastos realizados e xustificados debe de coincidir cos datos cubertos do Balance da actividade mediante os Anexos J.2 e J.3.
•	Relación da documentación xustificativa que se presenta adxunta a este escrito:
Deberase marcar cunha [X] a documentación que se achegue.
•	ANEXO J.1  – Memoria explicativa da actividade / proxecto  realizado.
•	ANEXO J.2  – Balance de ingresos e gastos realizados da actividade/proxecto  con indicación das desviacións orzásedes.
•	ANEXO J.3  – Gastos: Relación detallada de xustificantes de gasto. 
•	Anexo J.3A – Gastos: Certificación individualizada sobre indemnizacións por razón de servizo.

XUSTIFICACIÓN DAS DESVIACIÓNS DO BALANCE CON RESPECTO Ao ORZAMENTO INICIAL	
Indicar os motivos que a fundamentan (Só cubrir se procede):	
IMPORTE DA DESVIACION DE GASTOS:  ………………………….   €.
(Segundo a Base 18.1.3 da convocatoria, as desviacións á baixa non poderán superar o 10 % do importe consignado no orzamento aprobado).	
XUSTIFICACIÓN DA DESVIACIÓN DE GASTOS:

	
IMPORTE DA DESVIACION DE INGRESOS:  …………………………  €.
(Segundo a Base 18.1.3 da convocatoria, as desviacións á baixa non poderán superar o 10 % do importe consignado no orzamento aprobado).)	
XUSTIFICACIÓN DA DESVIACIÓN DE INGRESOS:

	

Lugar e data:

Na                                                de 20...

A representación da entidade / agrupación solicitante,   		[Selo da entidade]

Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:							
[Indicar nome e apelidos e DNI/NIF]		

ANEXO J.1 – MEMORIA EXPLICATIVA DA ACTIVIDADE / PROXECTO REALIZADO
EXERCICIO 2024
Entidade: _____________________________________________________ , con CIF: _________________

MEMORIA DA ACTIVIDADE/PROXECTO REALIZADO

Actividade/ Proxecto realizado:

Datas en que se realizou:

	Horario e lugar de realización: 	
Resumo da actividade / proxecto: 
(Se se considera oportuno pódese achegar información ou/ou documentación complementaria)
NOTA 1: De acordo coas Bases 17.l) e 18.2.7) no relativo á publicidade e información realizada sobre a actividade ou proxecto subvencionado, a entidade deberá achegar material impreso ou fotográfico dos elementos de difusión ou publicacións realizadas a fin de acreditar a presenza do logotipo do Concello da Coruña, así como a súa presenza na páxina web da entidade en caso de dispoñer dela
NOTA 2: Se se traballou en rede con outras entidades, sinalar o traballo realizado por cada unha delas

	

Número de persoas beneficiarias da actividade, e perfil das mesmas (por idade, sexo, colectivo, características socioeconómicas, etc.), participantes (en actividades), ou destinatarias (dalgunha campaña): (1)

	
Medios e recursos utilizados (persoais e materiais): 
(Se se considera oportuno pódese achegar información ou/ou documentación complementaria)

	
Obxetivos e resultados conseguidos. Desviacións fronte aos esperados

	
Valoración da interseccionalidade	
Avaliación do proxecto/actividade:
(Se se considera oportuno pódese achegar información ou/ou documentación complementaria)

	
Expectativas de futuro	
(1) Aclaracións sobre persoas beneficiarias:
•	Persoas usuarias atendidas: Número de persoas (non familias) que foron atendidas  de forma directa.
•	Persoas participantes: número de persoas (non familias) que tomaron parte nas diferentes accións.
•	Persoas destinatarias: número de persoas (non familias) as cales van dirixidas as diferentes accións de divulgación: charlas, conferencias, (a miúdo este dato é unha estimación determinada polo aforamento das instalacións utilizadas; no caso de que se repartan dípticos, folletos ou se realice un mailing, poden contarse o nº dos mesmos entregados, para estimar as persoas destinatarias).

Lugar e data:
En ,                     a                                               de 20...
A representación da entidade / agrupación solicitante,                      [Selo da entidade]

Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:								
[Indicar nome e apelidos e DNI/NIF]

ANEXO J.2 – BALANCE DE INGRESOS E GASTOS DA ACTIVIDADE/PROXECTO SUBVENCIONADO (INCLÚE DESVIACIÓNS ORZAMENTARIAS RESPECTO DO ORZAMENTO INICIAL)
EXERCICIO 2024
Entidade: ______________________________________________________________________________________________________ , con CIF: _________________
Actividade: ______________________________________________________________________________________________________________________________

INGRESOS	Importe en euros	GASTOS	Importe en euros	
	Orzamento	Orzamento executado	Desviación		Orzamento	Orzamento executado	Desviación	
A. Cotas persoas socias (Liña 1)
				Liña 1 (Base 7.1.1.A). Gastos da entidade relativos a:				
				Funcionamento e/ou mantemento (luz, auga, tlf, aluguer…)				
				Actividades asociativas non imputables a actividades concretas				
				Admón. Xeneral, material funxible, divulgación…				
				Persoal administrativo				
				Comunicación, reparacións e mantemento informático e web				
				Pequenas reparacións				
				Asesoramento xurídico, fiscal, laboral, contable e/ou financeiro				
				Notaría, rexistros ou servizos periciais				
				Outros				
	LIÑA 2 (Base 7.1.1.B)				
B. Cotas propias da actividade:
Matrícula:
Mensualidades:				Persoal:
	Nóminas				
					             Seguridade Social					
C. Subvencións destinadas á actividade: (obtidas ou en trámite, salvo a solicitada ao Concello)
                 - Deputación Provincial da Coruña:
                 - Xunta de Galicia:
                 - Outras:				Gastos de profesionais:				
Outros ingresos:				Materiais e outros gastos xerais SI imputables directamente á actividade:				
Total achega propia
Porcentaxe de aportación da entidade sobre o total do Orzamento presentado. Esta porcentaxe é o resultado da suma dos apartados A), B), C), Y D) da columna de ingresos

				Outros gastos xerais NON imputables directamente á actividade:				
(A) TOTAL INGRESOS : 				(*B) TOTAL GASTOS : 				

RESULTADO DA ACTIVIDADE (B) – (A): (1) [                  ]€.  
(1) [ ] Indicar a contía resultante da diferenza entre o total de Gastos e o total de Ingresos da columna Balance.
Dilixencia: Faise constar que este balance é fiel reflexo dos datos que figuran na contabilidade da entidade solicitante.

Lugar e data:
En ,                      a                                             de 20...

Asinantes:									
Vº*Bº

O/A SECRETARIO/A,								O/A PRESIDENTE/A,					[Selo da Entidade]

Fdo. D./Dª:									Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:										DNI/NIF:															

ANEXO J.3 – GASTOS: RELACIÓN DETALLADA DE XUSTIFICANTES DE GASTOS (*)
Exercicio 2024				Importante: A numeración desta táboa debe manterse no documento electrónico que conteña os xustificantes de gasto
Entidade: _______________________________________________________________________________________________________ , con CIF: __________________
Actividade: ________________________________________________________________________________________________________________________________
1.– GASTOS DE PERSOAL
NR.
JUST.	TRABALLADOR/A
(RELACIONADO POR MESES)	DNI/NIF	DATA
NÓMINA	SALARIO LÍQUIDO (A)	RETENCIÓN
IRPF (B)	OUTROS
(C)	SEG. SOC.  TRABAJ.(D)	SEG.S.CARGO EMPRESA (E)	TOTAL
 (A+B+C+D+E)	% IMP. *ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDADE	DATA PAGO SALARIO	DATA PAGO SEG. SOC. (1)	CONCEPTO DESAGREGADO	

															

															

															

															
															
TOTAL GASTOS DE PERSOAL (1) : 			-	

CERTIFÍCASE:	
Que o importe das cotas abonadas á Seguridade Social na/s data/s que se indica (1) e corresponden ao persoal adscrito  á actividade subvencionada, é o que consta en
a desagregación indicada arriba. Que nas datas que se indican a continuación abonáronse as retencións do IRPF á  Axencia Tributaria (AEAT):
								 1º Trimestre [                      ]   2º Trimestre [                      ]   3º Trimestre [                      ]   4º Trimestre [                      ]
2.– GASTOS DE PROFESIONAIS
NR.
JUST.	ACREDOR/A	CIF/NIF	NUMERO
FACTURA	DATA  EMISIÓN FRA.	BASE IMPO-NIBLE (A)	RETENC. IRPF(B)	COTA
IIVA (C)	TOTAL
(A+C)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDADE	DATA PAGO FACTURA	CONCEPTO DESAGREGADO	

													

													
													
TOTAL GASTOS DE PROFESIONAIS (2) : 			

3.– MATERIAIS E OUTROS GASTOS XERAIS IMPUTABLES DIRECTAMENTE Á ACTIVIDADE
NR.
JUST.	ACREDOR/A	CIF/NIF	NUMERO
FACTURA	DATA EMISIÓN FRA.	BASE IMPO-NIBLE (A)	-	COTA
IVE(C)	TOTAL
(A+C)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDADE	FECHAPAGO FACTURA	CONCEPTO  DESAGREGADO	
						-							
						-							
						-							
						-							
						-							

													
						-							
TOTAL GASTOS DE MATERIAIS E OUTROS GASTOS XERAIS IMPUTABLES DIRECTAMENTE Á ACTIVIDADE (3) : 		-	

4.– OUTROS GASTOS XERAIS NON IMPUTABLES DIRECTAMENTE Á ACTIVIDADE
NR.
JUST.	ACREDOR/A	CIF/NIF	NUMERO
FACTURA	FECHAEMISIÓN FRA.	BASE IMPO-NIBLE (A)	-	COTA
IVE(C)	TOTAL
(A+C)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDADE	DATA PAGO FACTURA	CONCEPTO  DESAGREGADO	
						-							
						-							
						-							
						-							
						-							
TOTAL OUTROS GASTOS XERAIS NON IMPUTABLES DIRECTAMENTE Á ACTIVIDADE (4) : 		-	

5.– GASTOS DE FUNCIONAMENTO (DESAGREGAR POR TIPOLOXÍA DE GASTO. BASE 7.1)
NR.
JUST.	ACREDOR/A	CIF/NIF	NUMERO
FACTURA	DATA  EMISIÓN FRA.	BASE IMPO-NIBLE (A)	)	COTA
IIVA (C)	TOTAL
(A+C)	% IMP. ACTIV.	€ IMPUTADO  ACTIVIDADE	DATA PAGO FACTURA	CONCEPTO DESAGREGADO	

													

													
													
TOTAL GASTOS DE FUNCIONAMENTO  : 			

	 TOTAL GASTOS		 €                         -	

NOTA: Deberán achegarse os orixinais ou copias compulsadas de todas as facturas, nóminas, modelos RLC E RNT (antigos TC1 e TC2) da Seguridade Social, modelos 110 e 190 do IRPF ou documentos probatorios equivalentes no tráfico xurídico mercantil ou con eficacia administrativa, incluídos nesta relación. Así mesmo, deberá quedar acreditado o pago de todas as facturas e/ou documentos. Todos os gastos deberán ser abonados mediante transferencia ou domiciliación bancaria da entidade (no caso de pagos en efectivo, engadirase “contado” baixo a data de pago.
Lugar e data:
En ,                     a                                                  de 20...
Asinantes:									Vº*Bº
A SECRETARÍA,								A PRESIDENCIA					[Selo da entidade]

Fdo. D./Dª:									Asdo. D./Dª:
DNI/NIF:									DNI/NIF:					
(*) Cubrir tantas follas como sexa necesario para incluír a totalidade dos xustificantes de gastos. 

Anexo J.3A – GASTOS: CERTIFICACIÓN INDIVIDUALIZADA SOBRE INDEMNIZACIÓNS POR RAZÓN DE SERVIZO (EXERCICIO 2024)
Entidade: _____________________________________________________ , 
con CIF: _________________
Actividade:_________________________________________________________________________
LIQUIDACIÓN DE INDEMNIZACIÓNS POR RAZÓN DE SERVIZO (*)

DATOS DO/DA PERCEPTOR/A DE As INDEMNIZACIÓNS POR RAZÓN DE SERVIZO:
Nome e apelidos:                                                  DNI/NIF:
En calidade de (ou cargo directivo):
Motivo da percepción:

DETALLE DO SERVIZO/S QUE MOTIVA/N A PERCEPCIÓN DAS INDEMNIZACIÓNS

SERVIZO ENCOMENDADO	LUGAR DESTINO	DATAS E HORAS	
		DE SAÍDA	DE REGRESO	

				

DIETAS/GASTOS DE MANUTENCIÓN	
Nº DIETAS	CONTÍA DIETA/DIA	IMPORTE	

			

XUSTIFICANTE	DATA XUSTIFICANTE	IMPORTE	

			
			
TOTAL MANUTENCIÓN:		

DIETAS/GASTOS DE ALOXAMENTO	
XUSTIFICANTE	DATA XUSTIFICANTE	IMPORTE XUSTIFICANTE	IMPORTE A PERCIBIR	

				

TIPO ALOXAMENTO:		

GASTOS DE LOCOMOCIÓN. QUILOMETRAXE	
DESPRAZAMENTO EN VEHÍCULO PROPIO	MATRICULA	MODELO	

			
			
DATA	PERCORRIDO	Nº KMS	PREZO Km	IMPORTE	

					
PEAXES	
XUSTIFICANTE	DATA XUSTIFICANTE	PERCORRIDO	IMPORTE	

				
DESPRAZAMENTOS EN TAXIS, BUSES	
XUSTIFICANTE	DATA XUSTIFICANTE	PERCORRIDO	IMPORTE	

				
OUTROS GASTOS	
XUSTIFICANTE	DATA XUSTIFICANTE	CONCEPTO
(Combustible, parking)	IMPORTE	

				
TOTAL GASTOS LOCOMOCION :		
TOTAL LIQUIDACIÓN :		
(*) Importes en euros.

RECIBO DA PERCEPCIÓN DAS INDEMNIZACIÓNS
En data:	Recibín o importe total da liquidación arriba indicado a través da seguinte forma de pago:
                                                                                                       Marcar cunha [X] o que proceda]	
•	Caixa (efectivo)	•	Transferencia	•	Cheque Nominativo	
Nª de recibo:	Nº conta bancaria (IBAN):	Nª Cheque:	

Lugar e data da liquidación:
En ,                      a                                             de 20.
O/a Perceptor/a das			O/a Pagador/a da		 [Selo da entidade]
indemnizacións,				 entidade:
Fdo. D./Dª:				      Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:				      DNI/NIF