Anexo J.3A – GASTOS: CERTIFICACIÓN INDIVIDUALIZADA SOBRE INDEMNIZACIÓNS POR RAZÓN DE SERVIZO (EXERCICIO 2025)
Entidade: _____________________________________________________ , 
con CIF: _________________
Actividade:_________________________________________________________________________
LIQUIDACIÓN DE INDEMNIZACIÓNS POR RAZÓN DE SERVIZO (*)

DATOS DO/DA PERCEPTOR/A DE As INDEMNIZACIÓNS POR RAZÓN DE SERVIZO:
Nome e apelidos:                                                  DNI/NIF:
En calidade de (ou cargo directivo):
Motivo da percepción:

DETALLE DO SERVIZO/S QUE MOTIVA/N A PERCEPCIÓN DAS INDEMNIZACIÓNS

SERVIZO ENCOMENDADO	LUGAR DESTINO	DATAS E HORAS	
		DE SAÍDA	DE REGRESO	

				

DIETAS/GASTOS DE MANUTENCIÓN	
Nº DIETAS	CONTÍA DIETA/DIA	IMPORTE	

			

XUSTIFICANTE	DATA XUSTIFICANTE	IMPORTE	

			
			
TOTAL MANUTENCIÓN:		

DIETAS/GASTOS DE ALOXAMENTO	
XUSTIFICANTE	DATA XUSTIFICANTE	IMPORTE XUSTIFICANTE	IMPORTE A PERCIBIR	

				

TIPO ALOXAMENTO:		

GASTOS DE LOCOMOCIÓN. QUILOMETRAXE	
DESPRAZAMENTO EN VEHÍCULO PROPIO	MATRICULA	MODELO	

			
			
DATA	PERCORRIDO	Nº KMS	PREZO Km	IMPORTE	

					
PEAXES	
XUSTIFICANTE	DATA XUSTIFICANTE	PERCORRIDO	IMPORTE	

				
DESPRAZAMENTOS EN TAXIS, BUSES	
XUSTIFICANTE	DATA XUSTIFICANTE	PERCORRIDO	IMPORTE	

				
OUTROS GASTOS	
XUSTIFICANTE	DATA XUSTIFICANTE	CONCEPTO
(Combustible, parking)	IMPORTE	

				
TOTAL GASTOS LOCOMOCION :		
TOTAL LIQUIDACIÓN :		
(*) Importes en euros.

RECIBO DA PERCEPCIÓN DAS INDEMNIZACIÓNS
En data:	Recibín o importe total da liquidación arriba indicado a través da seguinte forma de pago:
                                                                                                       Marcar cunha [X] o que proceda]	
•	Caixa (efectivo)	•	Transferencia	•	Cheque Nominativo	
Nª de recibo:	Nº conta bancaria (IBAN):	Nª Cheque:	

Lugar e data da liquidación:
O/a Perceptor/a das			O/a Pagador/a da		 [Selo da entidade]
indemnizacións,				 entidade:
Fdo. D./Dª:				      Fdo. D./Dª:
DNI/NIF:				      DNI/NIF