*CUMPLIMENTAR ÚNICAMENTE NA SOLICITUDE DE SUBVENCIÓN PARA ACTIVIDADES E PROXECTOS.

Exercicio: 		

DATOS DA ENTIDADE	
Nome		NIF		

DATOS DOS CARGOS REPRESENTATIVOS	
Presidente/a (nome e apelidos)		NIF		
Secretario/a (nome e apelidos)		NIF		

Achega memoria do proxecto/actividade:	 	
A desenvolver nas seguintes datas:	 	
No local/ubicacións:		

Consistente en: (Pódese achegar información complementaria)

Co emprego dos seguintes medios e recursos:

Cos seguintes obxectivos:
A Coruña,	de	de 20

Asdo.: O/A Presidente/a ou representante